Приложение N 2. Заявление о назначении единовременного пособия в связи со смертью государственного гражданского служащего

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате

единовременного пособия членам семей умерших

государственных гражданских служащих Саратовской

области, членам семей умерших лиц, замещающих

государственные должности Саратовской области,

назначение которых на указанные должности

осуществляется Губернатором Саратовской области

                              Руководителю органа исполнительной власти

                              области в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                                   (фамилия, имя и отчество заявителя)

                              ___________________________________________

                              Дата рождения  ____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность _________

                              Серия ______________ N ____________________

                              Кем и когда выдан _________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                              ___________________________________________

                                (место регистрации по месту жительства)

                              Телефон: __________________________________

                              Заявление

     В  соответствии  с  Законом  Саратовской  области "О государственной

гражданской службе Саратовской области" прошу назначить _________________

                                                             (кому)

_______________________________ единовременное пособие в связи со смертью

________________ 20___ года _____________________________________________

        (дата смерти)           (фамилия, имя, отчество умершего лица)

______________________, замещавшего должность государственной гражданской

службы Саратовской области ______________________________________________

                              (замещавшаяся должность государственной

________________________________________________________________________,

                         гражданской службы области)

по отношению к которому _________________________________________________

                                             (кто)

является _______________________________________________________________.

           (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью, внуком

                                   или внучкой)

     Выплату единовременного пособия прошу произвести через _____________

_________________________________________________________________________

      (указывается номер счета, наименование кредитной организации

_________________________________________________________________________

                             и ее реквизиты)

Одновременно сообщаю, что у _____________________________________________

                                       (Ф.И.О. умершего)

имеются другие члены семьи:

     1. _________________________________________________________________

           (родственные отношения, Ф.И.О. полностью, адреса, телефоны)

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Согласен(на)  на  обработку  моих персональных данных при сохранении

их   конфиденциальности   в   соответствии   с  Федеральным  законом   "О

персональных данных".

"____" ______________ 20___ года            _____________________________

                                                 (подпись заявителя)

Документы принял: "____" __________ 20___ года

_________________________________________________________________________

           (должность, Ф.И.О. и личная подпись лица, принявшего

                    заявление и документы)

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                                Расписка

Заявление и документы гражданина ______________________________________ о

назначении  единовременного  пособия в соответствии с Законом Саратовской

области  "О  государственной  гражданской  службе  Саратовской   области"

приняты "____" ____________ 20___ г.

_____________________________________________ ___________________________

 (фамилия и инициалы специалиста, принявшего     (подпись специалиста)

                   документы)

контактный тел. ____________________