Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
единовременного пособия при рождении ребенка,
ежемесячного пособия по уходу за ребенком
(с изменениями от 12 августа 2011 г., 7 сентября,
26 ноября 2012 г., 13 августа 2014 г.)

           В ____________________________________________________________

             (наименование органа социальной поддержки населения области)

                            Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

         (статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

                              (индекс, адрес заявителя, дату регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

      (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

                       (индекс, адрес заявителя)

_________________________________________________________________________

                (сведения о месте фактического проживания)

на срок с ________________ по _________________

тел. дом. _______________ тел. раб. _______________

Документ, удостоверяющий личность _________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) мне _______________ на ребенка (детей)

                     (вид пособия)

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Для назначения _____________________________________________________

                                 (вид пособия)

представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Согласен(на) на обработку своих персональных данных  и  персональных

данных моих несовершеннолетних детей при сохранении их конфиденциальности

в соответствии с Федеральным законом   от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ   "О

персональных данных".

     Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение  размера

пособия или прекращение его выплаты, и обязуюсь своевременно (не позднее,

чем в месячный срок) извещать орган социальной защиты   населения   о  их

наступлении.

     Подпись __________________________

     Прошу перечислять(ить) причитающееся мне пособие на ребенка  (детей)

_________________________________________________________________________

       (номер почтового отделения или сведения о реквизитах счета,

             наименование кредитной организации, БИК, ИНН, КПП)

"___" _____________ 200__ г.       ________________________

(подпись заявителя)

Документы принял: Дата ________________    Подпись специалиста __________

Зарегистрировано N _______________

     Недостающие для назначения дополнительного  единовременного  пособия

при рождении ребенка документы: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (перечень документов)

должны быть предоставлены до "___" _____________ 20__ г.

Дата _________________ Подпись специалиста ______________________

Дата _________________ Подпись заявителя ________________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                  (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                    (указать вид выплаты)

приняты "___" __________ 200__ г. Заявление зарегистрировано под N ______

     Документы,        недостающие    для   назначения    дополнительного

единовременного пособия при рождении ребенка: ___________________________

                                                  (перечень документов)

     Должны быть предоставлены до "___" ____________ 20___ г.

_________________________________________________   _____________________

         (фамилия и инициалы специалиста,           (подпись специалиста)

               принявшего документы)

Контактный тел. _______________