Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу министерства финансов
Саратовской области
от 16 января 2015 г. N 4

"Приложение N 7
к Порядку открытия и ведения лицевых счетов
министерством финансов Саратовской области и
финансовыми органами муниципальных образований
Саратовской области, наделенными полномочиями
по санкционированию кассовых выплат"

                             Заявление       /----------\

                на закрытие лицевого счета N |          |

                                             \----------/

         в _______________________________________________________

                     (финансовый орган, осуществляющий

                санкционирование/проведение кассовых выплат)

                     от "___" ______________ 20___ г.

			Коды
Наименование учреждения
		по РПБС/РБАУ
		ИНН
		КПП

Главный распорядитель/

учредитель ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу закрыть лицевой счет ______________________________________________

                                   (вид лицевого счета)

_________________________________________________________________________

В связи с _______________________________________________________________

                            (указать причину)

Приложения: 1. __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты для перечисления средств, поступивших после закрытия

счета:

Номер счета	Наименование банка (кредитной организации)	БИК	Корреспондентский счет банка (кредитной организации)
1	2	3	4

Руководитель        ___________________   _______________________________

                        (подпись)               (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер   ___________________   _______________________________

                        (подпись)               (расшифровка подписи)

Отметка финансового органа, осуществляющего   санкционирование/проведение

кассовых выплат, о закрытии лицевого счета N

Руководитель        ___________________   _______________________________

                        (подпись)               (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер   ___________________   _______________________________

                        (подпись)               (расшифровка подписи)

Исполнитель ___________   _____________   _______________________________

            (должность)     (подпись)           (расшифровка подписи)

"____" ___________ 20__ г.