Приложение N 5. Форма общественно полезного (социального) проекта социально ориентированной некоммерческой организации - участника конкурса

Приложение N 5
к Положению о порядке определения объема
и предоставления субсидии на финансовое
обеспечение реализации общественно
полезных (социальных) проектов социально
ориентированными некоммерческими
организациями в рамках реализации
подпрограммы "Развитие институтов
гражданского общества и поддержка
социально ориентированных некоммерческих
организаций в Саратовской области"
государственной программы Саратовской
области "Социальная поддержка и социальное
обслуживание граждан до 2020 года"

                                Форма

         общественно полезного (социального) проекта социально

     ориентированной некоммерческой организации - участника конкурса

                        Наименование проекта

                   1. Информация об организации

1.1. Описание организации

1.1.1. Полное название /------------------------------------------------\

организации (согласно  |                                                |

свидетельству о        |                                                |

регистрации)           \------------------------------------------------/

                       /------------------------------------------------\

1.1.2. Сокращенное     |                                                |

название организации   \------------------------------------------------/

                       /----------------------\

1.1.3. Дата создания   |       |      |       |

организации            \----------------------/

                         Число   Месяц   Год

1.1.4. Организационно- /------------------------------------------------\

правовая форма         |                                                |

                       \------------------------------------------------/

                       /------------------------------------------------\

1.1.5. Учредители      |                                                |

                       \------------------------------------------------/

                              Физические лица (указать количество)

                       /------------------------------------------------\

                       |                                                |

                       \------------------------------------------------/

                                 Юридические лица (перечислить)

1.1.6. Вышестоящая     /------------------------------------------------\

организация (если      |                                                |

имеется)               |                                                |

                       \------------------------------------------------/

1.1.7. Наличие         /------------------------------------------------\

структурных            |                                                |

подразделений          |                                                |

 (если имеются)        \------------------------------------------------/

                          Общее количество структурных подразделений,

                                         если имеются

                       /------------------------------------------------\

1.1.8. Реквизиты       |                                                |

организации (ИНН,      \------------------------------------------------/

наименование                             ИНН организации

учреждения банка,      /------------------------------------------------\

местонахождение банка, |                                                |

расчетный счет,        \------------------------------------------------/

корреспондентский                        КПП организации

счет, БИК, КПП)        /------------------------------------------------\

                       |                                                |

                       \------------------------------------------------/

                           Наименование учреждения банка организации

                       /------------------------------------------------\

                       |                                                |

                       \------------------------------------------------/

                               Местонахождение банка организации

                       /------------------------------------------------\

                       |                                                |

                       \------------------------------------------------/

                                    Корреспондентский счет

                       /------------------------------------------------\

                       |                                                |

                       \------------------------------------------------/

                                        БИК организации

                       /------------------------------------------------\

                       |                                                |

                       \------------------------------------------------/

                                  Расчетный счет организации

Является ли            /------------------------------------------------\

организация            |                                                |

исполнителем           |                                                |

общественно            |                                                |

полезных услуг         \------------------------------------------------/

                                             Да/Нет

1.1.9. Имеющиеся       /------------------------------------------------\

материально-           |                                                |

технические и          \------------------------------------------------/

информационные                             Помещение

ресурсы (краткое       /------------------------------------------------\

описание с             |                                                |

количественными        \------------------------------------------------/

показателями -                            Оборудование

помещение,             /------------------------------------------------\

оборудование,          |                                                |

периодические          \------------------------------------------------/

издания и т.д.)                      Периодические издания

                       /------------------------------------------------\

                       |                                                |

                       \------------------------------------------------/

                                             Другое

1.2. Информация о деятельности организации

1.2.1. География       /------------------------------------------------\

деятельности           |                                                |

организации            |                                                |

(перечислить все       |                                                |

города и районы        |                                                |

области, в которых     |                                                |

осуществляется         |                                                |

регулярная             |                                                |

деятельность)          \------------------------------------------------/

1.2.2. Основные        /------------------------------------------------\

сферы деятельности     |                                                |

организации            |                                                |

(не более 3)           \------------------------------------------------/

1.2.3. Основные        /------------------------------------------------\

объекты (целевые       |                                                |

группы) деятельности   |                                                |

организации            |                                                |

(не более 3)           \------------------------------------------------/

1.2.4. Основные        /------------------------------------------------\

виды деятельности      |                                                |

организации            |                                                |

(не более 5)           \------------------------------------------------/

1.2.5. Количество      /------------------------------------------------\

членов организации     |                                                |

(если имеются;         \------------------------------------------------/

данные приводятся                       Физические лица

по состоянию на        /------------------------------------------------\

последний отчетный     |                                                |

период)                \------------------------------------------------/

                                       Юридические лица

1.2.6. Количество      /------------------------------------------------\

сотрудников (данные    |                                                |

приводятся по          \------------------------------------------------/

состоянию на                          На постоянной основе

последний отчетный     /------------------------------------------------\

период)                |                                                |

                       \------------------------------------------------/

                                            Временные

1.2.7. Количество      /------------------------------------------------\

лиц, привлекаемых      |                                                |

к оказанию услуг по    |                                                |

гражданско-правовым    \------------------------------------------------/

договорам или            Постоянные (работают в среднем 1 раз в неделю)

оказывающих услуги     /------------------------------------------------\

безвозмездно (если     |                                                |

имеются; данные        |                                                |

приводятся по          |                                                |

состоянию на           |                                                |

последний отчетный     \------------------------------------------------/

период)                                     Временные

1.2.8. Количество      /------------------------------------------------\

лиц и организаций,     |                                                |

которым постоянно      \------------------------------------------------/

оказывались услуги                      Физические лица

за последний год       /------------------------------------------------\

(если таковые          |                                                |

имеются)               \------------------------------------------------/

                                       Юридические лица

1.2.9. Основные        /------------------------------------------------\

проекты,               |                                                |

реализованные за       |                                                |

последние 3 года       |                                                |

(перечислить с         |                                                |

указанием периода      |                                                |

выполнения проекта,    |                                                |

названия проекта,      |                                                |

суммы, источника       |                                                |

финансирования,        |                                                |

достигнутых            |                                                |

результатов)           \------------------------------------------------/

1.2.10. Организации-   /------------------------------------------------\

артнеры (в том         |                                                |

числе органы           |                                                |

исполнительной         |                                                |

власти области)        \------------------------------------------------/

                          2. Описание проекта

     2.1. Аннотация проекта (не более 1 страницы)

     2.2. Описание    проблем(ы),  решению/снижению  остроты  которой(ых)

посвящен проект, обоснование социальной значимости проекта

     2.3. Основные целевые группы, на которые направлен проект

     2.4. Основные цели и задачи проекта

     2.5. Деятельность по реализации проекта.

     В    этом    разделе    должно    содержаться    подробное  описание

запланированных мероприятий (не более 2 страниц).

     2.6. Описание  позитивных изменений, которые произойдут в результате

реализации  проекта:  конкретные  ожидаемые результаты и эффект проекта в

долгосрочной перспективе

     В  этом  разделе (не более 1 страницы) должна содержаться конкретная

информация  (с  указанием  количественных  и  качественных показателей) о

результатах  проекта.  Например,  если запланировано проведение семинара,

то  нужно  указать  количество  обученных  слушателей:  если  реализуется

программа  по  предоставлению  каких-либо услуг, нужно указать количество

слушателей   или  организации  (привести  перечень),  пользующихся  этими

услугами.

     Если  проект  может быть продолжен или состоит из нескольких этапов,

то необходимо представить следующую информацию:

     Как  предполагается  развивать деятельность в этом направлении после

выполнения проекта?

     2.7. Механизм оценки результатов.

     2.8. Источники  финансирования  продолжения  проекта после окончания

средств субсидии (если планируется)

                    3. План реализации проекта

     3.1. Сведения об основных исполнителях проекта

     В    данном    разделе    необходимо   представить  список  основных

исполнителей проекта (резюме прилагаются к заявке).

     3.2. Календарный план реализации проекта (поэтапный):

Наименование этапов, мероприятий	Сроки начала и окончания (месяц, год)	Ожидаемые итоги

     3.3. Смета проекта

N п/п	Статья расходов	Сумма расходов субсидии (рублей)	Сумма расходов собственного вклада (рублей)	Обоснование необходимости статьи (комментарии)
1.	Административные расходы
1.1.	Оплата труда штатных работников, участвующих в реализации проекта
1.2.	Страховые взносы в государственные внебюджетные фонды за штатных работников
1.3.	Офисные расходы
2.	Приобретение основных средств и программного обеспечения
2.1.	Приобретение оборудования и прав на использование программ
2.2.	Приобретение прочих основных средств
3.	Непосредственные расходы на реализацию проекта
3.1.	Вознаграждения лицам, привлекаемым к оказанию услуг по гражданско-правовым договорам с учетом страховых взносов
3.2.	Командировочные расходы
3.3.	Прочие прямые расходы
	Общая стоимость проекта

Руководитель __________________   ____________________________

                 (подпись)                  (Ф.И.О.)

Руководитель __________________   ____________________________

                 (подпись)                  (Ф.И.О.)