Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к постановлению Правительства Саратовской области
от 3 февраля 2015 г. N 37-П
"Приложение N 8
к Положению об условиях, порядке назначения
и выплаты государственной социальной
помощи малоимущим семьям и малоимущим
одиноко проживающим гражданам
В орган социальной защиты населения
____________________________________
(наименование района, города)
от ________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
зарегистрированного по месту
жительства и (или) по месту
пребывания*(1)
____________________________________
____________________________________
(индекс, адрес заявителя,
период регистрации)
____________________________________
____________________________________
Документ, удостоверяющий личность
(паспорт) __________________________
серия _____________ N ______________
выдан ______________________________
____________________________________
дата выдачи ___________________ года
Заявление
Сообщаю следующие сведения:
1. О себе, членах семьи, совместно со мной проживающих и ведущих
совместное хозяйство:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений) |
Дата рождения |
Родственные отношения (по отношению к заявителю)*(2) |
Категория (работающий, пенсионер*(3), учащийся, безработный*(4), инвалид*(5) и т.д.) |
Место работы, учебы с указанием юридического адреса |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
|
2. Социальный статус: малоимущий одиноко проживающий гражданин
(малоимущая семья).
(нужное подчеркнуть)
3. Сведения о наличии транспортного средства на основании
техпаспорта: марка автомобиля ___________________, год выпуска _________,
год приобретения ___________.
4. Сведения о наличии недвижимости с указанием адреса места
нахождения: жилого дома ___________________, квартиры, комнаты _________,
наличие другого движимого и недвижимого имущества ______________________.
5. Наличие земельного пая (участка) _______________________________,
площадь _________________________ га.
6. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ): земельный
участок ______________ га; количество пчелосемей _______________; крупный
рогатый скот ______________; свиньи _______________; овцы ______________,
куры __________; утки ___________; гуси __________; кролики ____________.
7. Доходы семьи по каждому члену семьи (в рублях) за расчетный
период с _____________ 20___ года по _______________ 20___ года:
N п/п |
Вид дохода |
_________ (Ф.И.О. члена семьи) |
_________ (Ф.И.О. члена семьи) |
_________ (Ф.И.О. члена семьи) |
_________ (Ф.И.О. члена семьи) |
_________ (Ф.И.О. члена семьи) |
_________ (Ф.И.О. члена семьи) |
_________ (Ф.И.О. члена семьи) |
1. |
Доходы от всех видов заработной платы (руб.) за: |
|
|
|
|
|
|
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
2. |
Пенсии (руб.) за: |
|
|
|
|
|
|
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
3. |
Пособия и другие социальные выплаты (руб.) за: |
|
|
|
|
|
|
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
4. |
Стипендия (руб.) за: |
|
|
|
|
|
|
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
5. |
Получаемые алименты (руб.) за: |
|
|
|
|
|
|
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
6. |
Пособия по безработице (руб.) за: |
|
|
|
|
|
|
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
7. |
Доходы от предпринимательской деятельности (руб.) за: |
|
|
|
|
|
|
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
8. |
Доходы от земельного пая и сдачи в наем имущества (руб.) за: |
|
|
|
|
|
|
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
9. |
Льготы и компенсации (руб.) за: |
|
|
|
|
|
|
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
10. |
Другие доходы (указать вид дохода) (руб.): 1) ________________ за |
|
|
|
|
|
|
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
2) ________________ за: |
|
|
|
|
|
|
|
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
3) ________________ за: |
|
|
|
|
|
|
|
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
4) ________________ за: |
|
|
|
|
|
|
|
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
______ 20__ года |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
______ |
|
Итого: |
|
|
|
|
|
|
|
8. За расчетный период с _________ 20__ года по __________ 20__ года
из ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота ____________________ кг,
свинина ___________ кг, баранина ___________ кг, мясо кур ___________ кг,
молоко _____________ кг, мед ____________ кг, картофель _____________ кг,
яйца куриные _________ штук, мясо утки _______ кг, мясо гуся ________ кг,
мясо кролика _________ кг, овощи открытого грунта __________ кг, бахчевые
продовольственные культуры _________________ кг, плодово-ягодные культуры
__________ кг.
9. Сведения о получении государственной социальной помощи в виде
предоставления социальных услуг в соответствии с главой 2 Федерального
закона "О государственной социальной помощи" ____________________________
________________________________________________________________________.
10. О себе и своей семье дополнительно сообщаю: ____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Дата заполнения заявления _______ 20__ года Подпись заявителя ___________
Документы принял: дата _______ 20__ года, N __ Подпись _______________
_____________________________
*(1) при наличии одновременной регистрации и по месту жительства и
по месту пребывания указываются оба адреса;
*(2) указывается документ, подтверждающий родство (свидетельство о
рождении, свидетельство о регистрации брака; серия, номер, кем и когда
выдано);
*(3) для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;
*(4) для безработных следует уточнять, состоит ли на учете в службе
занятости;
*(5) для инвалидов следует уточнять группу инвалидности.".
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
Содержание Постановление Правительства Саратовской области от 3 февраля 2015 г. N 37-П "О внесении изменений в некоторые постановления... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.