Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства Саратовской области
от 3 февраля 2015 г. N 37-П

"Приложение
к Порядку назначения и выплаты денежных
средств на приобретение комплекта школьной
одежды, спортивной одежды и обуви на детей
из многодетных семей в Саратовской области

                                     В орган социальной защиты  населения

                                     ____________________________________

                                       (наименование района, города)

                                     от ________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     зарегистрированного     по    месту

                                     жительства и     (или)   по   месту

                                     пребывания*(1)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                          (индекс, адрес заявителя,

                                              период регистрации)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Документ, удостоверяющий    личность

                                     (паспорт) __________________________

                                     серия _____________ N ______________

                                     выдан ______________________________

                                     ____________________________________

                                     дата выдачи ___________________ года

                               Заявление

     Сообщаю следующие сведения:

     1. О себе, членах семьи, совместно со мной проживающих   и   ведущих

совместное хозяйство:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения (по отношению к заявителю)*(2)	Категория (работающий, пенсионер*(3), учащийся, безработный*(4), инвалид*(5), и т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     2. Социальный статус: малоимущий   одиноко   проживающий   гражданин

(малоимущая семья).

                       (нужное подчеркнуть)

     3. Сведения о наличии   транспортного    средства     на   основании

техпаспорта: марка автомобиля ________________, год выпуска ____________,

год приобретения ______________.

     4. Сведения о наличии недвижимости  с    указанием    адреса   места

нахождения: жилого дома _________________, квартиры, комнаты ____________

наличие другого движимого и недвижимого имущества ______________________.

     5. Наличие земельного пая (участка) _______________________, площадь

______________ га.

     6. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ):  земельный

участок _________ га; количество пчелосемей ____________; крупный рогатый

скот _____________; свиньи _____________; овцы _________; куры _________;

утки _________; гуси _________; кролики ___________.

     7. Доходы семьи по каждому члену семьи   (в рублях)   за   расчетный

период с ____________ 20___ года по ____________ 20___ года:

N п/п	Вид дохода	_________ (Ф.И.О. члена семьи)	_________ (Ф.И.О. члена семьи)	_________ (Ф.И.О. члена семьи)	_________ (Ф.И.О. члена семьи)	_________ (Ф.И.О. члена семьи)	_________ (Ф.И.О. члена семьи)	_________ (Ф.И.О. члена семьи)
1.	Доходы от всех видов заработной платы (руб.) за:
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
2.	Пенсии (руб.) за:
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
3.	Пособия и другие социальные выплаты (руб.) за:
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
4.	Стипендия (руб.) за:
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
5.	Получаемые алименты (руб.) за:
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
6.	Пособия по безработице (руб.) за:
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
7.	Доходы от предпринимательской деятельности (руб.) за:
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
8.	Доходы от земельного пая и сдачи в наем имущества (руб.) за:
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
9.	Льготы и компенсации (руб.) за:
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
10.	Другие доходы (указать вид дохода) (руб.): 1) ________________ за
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	2) ________________ за:
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	3) ________________ за:
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	4) ________________ за:
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
Итого:

     8. За расчетный период с _________ 20___ года по ________ 20___ года

из ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота ____________ кг, свинина

_____________ кг, баранина _______________ кг, мясо кур _____________ кг,

молоко _________ кг, мед _____________ кг, картофель ___________ кг, яйца

куриные _________ штук, мясо утки ___________ кг, мясо гуся _________ кг,

мясо кролика ______________ кг, овощи открытого грунта ______________ кг,

бахчевые продовольственные культуры _________________ кг, плодово-ягодные

культуры _________ кг.

     9. Сведения о получении государственной социальной помощи   в   виде

предоставления социальных услуг в соответствии  с   главой 2 Федерального

закона "О государственной социальной помощи" ____________________________

________________________________________________________________________.

     10. О себе и своей семье дополнительно сообщаю: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Дата заполнения заявления __________ 20___ года Подпись заявителя _______

Документы принял: дата    __________ 20___ года, N _____ Подпись ________

_____________________________

     *(1) при наличии одновременной регистрации и по месту  жительства  и

по месту пребывания указываются оба адреса;

     *(2) указывается документ, подтверждающий  родство (свидетельство  о

рождении, свидетельство о регистрации брака; серия, номер, кем   и  когда

выдано);

     *(3) для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;

     *(4) для безработных следует уточнять, состоит ли на учете в  службе

занятости;

     *(5) для инвалидов следует уточнять группу инвалидности.".