Приложение N 2. Заявление о регистрации залога

Информация об изменениях:

Приказом Государственная инспекция по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Саратовской области от 12 февраля 2014 г. N 9 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к административному регламенту по регистрации

в пределах полномочий залога тракторов, самоходных

дорожно-строительных и иных машин и прицепов к ним

(кроме машин Вооруженных Сил и других войск

Российской Федерации)
(с изменениями от 12 февраля 2014 г.)

В государственную инспекцию гостехнадзора по ____________________________

наименование юридического лица (ФИО физического лица), адрес собственника

машины __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               Заявление

                 (для регистрации залога одной машины)

Прошу зарегистрировать залог ____________________________________________

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1. Договор о залоге N ___ от "_" _____ 20__ г. между ____________________

_________________________________________________________________________

2. Документ об уплате пошлин _____ от "_" ____ 20_ г., сумма _______ руб.

3. Свидетельство   о    прохождении     технического       осмотра "___",

серии _____________ N ___________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Сведения о машине:

Наименование ____________________________ марка _________________________

Государственный регистрационный знак, код _____, серия ________ N _______

Паспорт самоходной машины серия __________ N ____________________________

Свидетельство о регистрации серия ______ N _______ Год выпуска __________

Заводской N _____ Двигатель N ______ Коробка передач N __________________

Ведущий мост (мосты) _____________ N ________________ N _________________

Представители сторон договора залога:

Залогодатель (представитель залогодателя) ______________/_______________/

     (нужное подчеркнуть),                  (подпись)         (ФИО)

Документ, удостоверяющий личность: ____________ серия N _________________

выдан "____" _____________ 20__ г. кем __________________________________

адрес места жительства __________________________________________________

доверенность N ________ дата "____" ________________ 20___ г.

Залогодержатель (представитель залогодержателя) _________________________

     (нужное подчеркнуть),                                (ФИО)

Документ, удостоверяющий личность, наименование: ____ серия ___ N _______

выдан "___" _____________ 20__ г. кем ___________________________________

адрес места жительства __________________________________________________

доверенность N ______ дата "____" ________________ 20__ г.

(кроме владельца - физического лица, и руководителя (директора)

юридического лица)

Заявитель (представитель) ________________/_____________________________/

     М.П.                     (подпись)              (ФИО)

(при наличии)

"___" ________________ 20__ г.

Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении ________

Главный государственный инженер-инспектор ______________/_______________/

"__" ______________ 20__ г.

Свидетельство о регистрации залога на одну машину получил:

серия ______ N ____ залогодатель (представитель залогодателя) ___________

                                                                подпись

серия ______ N ____ залогодатель (представитель залогодателя) ___________

                                                                подпись

"___" _____________ 20__ г.

Заявитель согласен на обработку, хранение и предоставление   персональных

данных третьим лицам государственной инспекцией Гостехнадзора Саратовской

области в целях осуществления деятельности, предусмотренной Положением.

"___" _____________ 20___ г. Заявитель __________________________________