Приложение N 1. Акт государственного технического осмотра машины, номерного агрегата

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по проведению в пределах
полномочий периодических государственных технических
осмотров тракторов, самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним (кроме машин
Вооруженных Сил и других войск Российской Федерации)
(с изменениями от 19 февраля 2013 г.)

                                Акт

  государственного технического осмотра машины, номерного агрегата

Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора _______________

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

совместно с _____________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (должности членов комиссии)

в присутствии ___________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество собственника машины)

произведен технический осмотр ___________________________________________

                                          (наименование машины)

Учетные данные машины:	Выявлено несоответствие агрегатов:
Наименование машины
Марка, модель
Завод-изготовитель
Месяц, год выпуска заводом
________________ 19__ г. ________________ 200_ г.
Год ввоза (для импортных машин)
Заводской номер машины
N трактора (рамы)
Марка, модель двигателя
Двигатель N
Ведущий передний мост N
Ведущий мост (задний)
Коробка передач N
Трансмиссия N
Шасси N
Цвет

Заключение:

При  осмотре,  запуске  и  испытании  пробегом  установлено,  что  машина

_________________________________________________________________________

указывается: соответствует техническим требованиям

_________________________________________________________________________

или не соответствует по параметрам (перечислить основные)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (инспектор гостехнадзора)

М.П.                         Подписи: ___________________________________

                                              (члены комиссии)

"___" ______________ 200_ г.          ___________________________________

                                               (собственник)