Приложение N 2. Акт государственного технического осмотра группы машин

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по проведению в пределах
полномочий периодических государственных технических
осмотров тракторов, самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним (кроме машин
Вооруженных Сил и других войск Российской Федерации)
(с изменениями от 19 февраля 2013 г.)

                          Акт N _____

        государственного технического осмотра группы машин

___________________                                "____" _______________

(место составления)                                  (дата составления)

Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора _______________

_________________________________________________________________________

   (наименование инспекции гостехнадзора, имя, Отчество, Фамилия)

_________________________________________________________________________

Совместно с _____________________________________________________________

                    (Имя, Отчество, Фамилия присутствующих и

_________________________________________________________________________

                       участвующих при осмотре)

Проведен государственный технический осмотр машин, состоящих на балансе в

_________________________________________________________________________

         (предприятие, организация, ведомственная подчиненность)

При государственном техническом осмотре установлено следующее:

1. Представлено на государственный технический осмотр ____________ единиц

следующих машин:

N п/п	Наименование	Государственный регистрац. знак	Порядковый номер завода-изготовителя				Наработка в моточасах с начала эксплуатации	Год выпуска	Заключение о прохождении гостехосмотра
			машины (рамы)	двигателя	коробки передач	основного ведущего моста (мостов)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Прошли государственный технический осмотр _________________ единиц машин.

                                            (количество)

Не прошли государственный технический осмотр ___________________.

                                                (количество)

В том числе по причинам:

а) технической неисправности ___________________ единиц;

                                (количество)

б) капитального ремонта ____________________ единиц;

                            (количество)

в) несоответствия    конструкции    требованиям    нормативно-технической

документации ______________________ единиц.

                (количество)

2. Не представлено на государственный технический осмотр ________________

единиц машин:                                              (количество)

N п/п	Наименование	Государственный регистрационный знак	Причины непредставления на государственный технический осмотр	Отметка о сдаче талона о прохождении государственного техосмотра
1	2	3	4	5

Руководитель предприятия, организации   _________________________________

                                            (должность, И.О. Фамилия)

Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом)   _________________________________

                                            (должность, И.О. Фамилия)

Государственный инженер-инспектор

гостехнадзора                           _________________________________

                                            (должность, И.О. Фамилия)

Члены комиссии:                         _________________________________

                                            (должность, И.О. Фамилия)

                                        _________________________________

                                            (должность, И.О. Фамилия)

                                        _________________________________

                                            (должность, И.О. Фамилия)

Талоны  (допуски  на  эксплуатацию)   о    прохождении   государственного

технического осмотра в количестве ________________________ единиц получил

 (должность И.О.Фамилия)      представитель организации _________________