Приложение. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жатого помещения и коммунальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение
к Положению о порядке предоставления
ежемесячной денежной выплаты
на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг отдельным
категориям граждан

                          Руководителю органа социальной защиты населения

                          ________________________________________ района

                         Заявление-обязательство

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу ____________________

________________________________________________________________________,

                      (индекс, адрес, телефон)

наименования организаций,    осуществляющих    свою    деятельность    по

предоставлению жилищно-коммунальных услуг _______________________________

________________________________________________________________________,

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (индекс, адрес, телефон)

наименования организаций,    осуществляющих     свою    деятельность   по

предоставлению жилищно-коммунальных услуг _______________________________

________________________________________________________________________,

имею льготный статус ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняются при представлении документов лично гражданином, имеющим

             право на получение мер социальной поддержки)

являюсь опекуном _______________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество подопечного гражданина)

имеющего льготный статус _______________________________________________.

                  (заполняется при представлении документов опекуном)

     Прошу назначить (пересчитать, корректировать) ежемесячную   денежную

выплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии  с

Законом  Саратовской области от 26 декабря 2008 года N 372-ЗСО  "О  мерах

социальной поддержки отдельных категорий граждан в Саратовской области".

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов

     Я ознакомлен(а) с обстоятельствами, влекущими прекращение (изменение

размера) ежемесячной денежной выплаты на оплату  жилого    помещения    и

коммунальных услуг (получение мер социальной поддержки по  оплате  жилого

помещения и коммунальных услуг по другим основаниям,   утрата   льготного

статуса, перемена места жительства (пребывания), изменение состава семьи,

размера занимаемой площади     жилья,    набора     видов    потребляемых

жилищно-коммунальных услуг, типа и фонда  жилья,   вида   отопления),   и

обязуюсь своевременно известить об их наступлении. В  случае   переплаты,

возникшей вследствие представления документов с  неверными    сведениями,

обязуюсь вернуть денежные средства в    соответствии     с    действующим

законодательством.

     Согласен(на) на обработку и  распространение    своих   персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     на почтовое отделение ______________________________________________

     в банк: филиал N _______________ р/с _______________________________

     Дата _______________________________________________________________

     Подпись заявителя __________________________________________________

     Документы гр. ____________________ принял __________________________

     Регистрационный номер ______________________________________________

     Дата _______________________________________________________________

     Подпись специалиста ________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                                     Расписка

     Документы гр. ______________________________________________________

принял _________________________________________________________________.

     Уведомлен об обязанности в течение одного  месяца  известить  органы

социальной защиты населения об обстоятельствах,    влекущих   прекращение

(изменение размера) ежемесячной денежной выплаты    на   оплату    жилого

помещения и коммунальных услуг (получение мер социальной   поддержки   по

оплате жилого помещения и коммунальных услуг по другим основаниям, утрата

льготного статуса, перемена места жительства    (пребывания),   изменение

состава семьи, размера  занимаемой    площади    жилья,    набора   видов

потребляемых жилищно-коммунальных услуг, типа и    фонда    жилья,   вида

отопления), и возврате излишне выплаченных сумм.

     Дата _______________________________________________________________

     Входящий номер документа ___________________________________________

     Подпись специалиста ________________________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________