Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе Microsoft Word
Приложение
к Положению о порядке предоставления
ежемесячной денежной выплаты на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
многодетным семьям
Руководителю органа социальной защиты населения
________________________________________ района
Заявление-обязательство
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью) зарегистрированный(ая)
по месту жительства по адресу: __________________________________________
________________________________________________________________________,
(индекс, адрес, телефон)
наименования организаций, осуществляющих свою деятельность по
предоставлению коммунальных услуг _______________________________________
________________________________________________________________________,
по месту пребывания по адресу: __________________________________________
________________________________________________________________________,
(индекс, адрес, телефон)
наименования организаций, осуществляющих свою деятельность по
предоставлению коммунальных услуг _______________________________________
________________________________________________________________________,
имею льготный статус ____________________________________________________
________________________________________________________________________,
(заполняются при представлении документов лично гражданином, имеющим
право на получение мер социальной поддержки)
являюсь опекуном _______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество подопечного гражданина)
имеющего льготный статус _______________________________________________.
(заполняется при представлении документов опекуном)
Прошу назначить (пересчитать, корректировать) ежемесячную денежную
выплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с
Законом Саратовской области от 1 августа 2005 года N 74-ЗСО "О мерах
социальной поддержки многодетных семей в Саратовской области".
Представляю следующие документы:
N п/п |
Наименование документа |
Количество копий |
Количество листов |
|
|
|
|
|
|
|
|
Я ознакомлен(а) с обстоятельствами, влекущими прекращение (изменение
размера) ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг (получение мер социальной поддержки по оплате
коммунальных услуг по другим основаниям, утрата льготного статуса,
перемена места жительства (пребывания), изменение состава семьи, размера
занимаемой площади жилья, набора видов потребляемых коммунальных услуг,
типа и фонда жилья, вида отопления), и обязуюсь своевременно известить об
их наступлении. В случае переплаты, возникшей вследствие представления
документов с неверными сведениями, обязуюсь вернуть денежные средства в
соответствии с действующим законодательством.
Согласен(на) на обработку и распространение своих персональных
данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):
на почтовое отделение ______________________________________________
в банк: филиал N ________________ р/с ______________________________
Дата _______________________________________________________________
Подпись заявителя __________________________________________________
Документы гр. ____________________ принял __________________________
Регистрационный номер ______________________________________________
Дата _______________________________________________________________
Подпись специалиста ________________________________________________
-------------------------------------------------------------------------
Расписка
Документы гр. ______________________________________________________
принял _________________________________________________________________.
Уведомлен об обязанности в течение одного месяца известить органы
социальной защиты населения об обстоятельствах, влекущих прекращение
(изменение размера) ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг (получение мер социальной поддержки по
оплате коммунальных услуг по другим основаниям, утрата льготного статуса,
перемена места жительства (пребывания), изменение состава семьи, размера
занимаемой площади жилья, набора видов потребляемых коммунальных услуг,
типа и фонда жилья, вида отопления), и возврате излишне выплаченных сумм.
Дата _______________________________________________________________
Входящий номер документа ___________________________________________
Подпись специалиста ________________________________________________
Контактный телефон _________________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.