Приложение. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение
к Положению о порядке предоставления
ежемесячной денежной выплаты на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
участникам Великой Отечественной войны,
инвалидам Великой Отечественной войны
и инвалидам боевых действий, а также
приравненным к ним гражданам,
проживающим в Саратовской области

                          Руководителю органа социальной защиты населения

                          ________________________________________ района

                           Заявление-обязательство

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу ____________________

________________________________________________________________________,

                (индекс, адрес, телефон)

наименования организаций,   осуществляющих    свою     деятельность    по

предоставлению жилищно-коммунальных услуг _______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

________________________________________________________________________,

                       (индекс, адрес, телефон)

наименования организаций,    осуществляющих    свою    деятельность    по

предоставлению жилищно-коммунальных услуг _______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

имею льготный статус ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (заполняются при представлении документов лично гражданином, имеющим

                 право на получение мер социальной поддержки)

являюсь опекуном _______________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество подопечного гражданина)

имеющего льготный статус _______________________________________________.

                 (заполняется при представлении документов опекуном)

     Прошу назначить (пересчитать, корректировать) ежемесячную   денежную

выплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии  с

Законом   Саратовской     области от 26 ноября 2009 года N 179-ЗСО     "О

дополнительных мерах    социальной    поддержки     участников    Великой

Отечественной войны, инвалидов Великой Отечественной войны  и   инвалидов

боевых действий, а также приравненных к ним  граждан,    проживающих    в

Саратовской области".

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов

     Я ознакомлен(а) с обстоятельствами, влекущими прекращение (изменение

размера) ежемесячной денежной выплаты на оплату   жилого    помещения   и

коммунальных услуг (получение мер социальной поддержки по оплате   жилого

помещения и коммунальных услуг по другим основаниям,   утрата   льготного

статуса, перемена места жительства (пребывания), изменение состава семьи,

размера занимаемой площади жилья, набора видов   потребляемых   жилищно-

коммунальных услуг, типа и фонда жилья, вида   отопления),   и   обязуюсь

своевременно известить об их наступлении. В случае переплаты,   возникшей

вследствие представления документов с неверными    сведениями,   обязуюсь

вернуть денежные средства в соответствии с действующим законодательством.

     Согласен(на) на обработку и распространение    своих    персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     на почтовое отделение ______________________________________________

     в банк: филиал N _____________________ р/с _________________________

     Дата _______________________________________________________________

     Подпись заявителя __________________________________________________

     Документы гр. _______________________ принял _______________________

     Регистрационный номер ______________________________________________

     Дата _______________________________________________________________

     Подпись специалиста ________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                                   Расписка

     Документы гр. ______________________________________________________

принял _________________________________________________________________.

     Уведомлен об обязанности в течение одного месяца  известить   органы

социальной защиты населения об  обстоятельствах,   влекущих   прекращение

(изменение размера) ежемесячной денежной   выплаты   на   оплату   жилого

помещения и коммунальных услуг (получение мер социальной   поддержки   по

оплате жилого помещения и коммунальных услуг по другим основаниям, утрата

льготного статуса, перемена места жительства   (пребывания),    изменение

состава семьи, размера занимаемой    площади    жилья,    набора    видов

потребляемых жилищно-коммунальных услуг, типа и    фонда    жилья,   вида

отопления), и возврате излишне выплаченных сумм.

     Дата _______________________________________________________________

     Входящий номер документа ___________________________________________

     Подпись специалиста ________________________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________