Приложение. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение
к Положению о порядке предоставления
ежемесячной денежной выплаты на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов

                          Руководителю органа социальной защиты населения

                          ________________________________________ района

                            Заявление-обязательство

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу ____________________

________________________________________________________________________,

                       (индекс, адрес, телефон)

наименования организаций,   осуществляющих    свою     деятельность    по

предоставлению жилищно-коммунальных услуг _______________________________

________________________________________________________________________,

по месту пребывания по адресу __________________________________________,

                                      (индекс, адрес, телефон)

наименования организаций,    осуществляющих    свою    деятельность    по

предоставлению жилищно-коммунальных услуг _______________________________

________________________________________________________________________,

имею льготный статус ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (заполняются при представлении документов лично гражданином, имеющим

             право на получение мер социальной поддержки)

являюсь опекуном _______________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество подопечного гражданина)

имеющего льготный статус _______________________________________________.

              (заполняется при представлении документов опекуном)

     Прошу назначить (пересчитать, корректировать) ежемесячную   денежную

выплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии  с

Законом    Саратовской    области от 26 ноября 2009 года N 178-ЗСО     "О

дополнительных мерах социальной поддержки инвалидов и   семей,    имеющих

детей-инвалидов, по оплате жилого помещения в Саратовской области".

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов

     Я ознакомлен(а) с обстоятельствами, влекущими прекращение (изменение

размера) ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого     помещения    и

коммунальных услуг (получение мер социальной поддержки по оплате   жилого

помещения и коммунальных услуг по другим основаниям,   утрата   льготного

статуса, перемена места жительства (пребывания), изменение состава семьи,

размера занимаемой площади жилья, набора видов   потребляемых    жилищных

услуг, типа и фонда жилья), и обязуюсь своевременно известить     об   их

наступлении. В случае переплаты, возникшей    вследствие    представления

документов с неверными сведениями, обязуюсь вернуть денежные средства   в

соответствии с действующим законодательством.

     Согласен(на) на обработку и распространение    своих    персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     на почтовое отделение ______________________________________________

     в банк: филиал N __________ р/с ____________________________________

     Дата _______________________________________________________________

     Подпись заявителя __________________________________________________

     Документы гр. ___________ принял ___________________________________

     Регистрационный номер ______________________________________________

     Дата _______________________________________________________________

     Подпись специалиста ________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                              Расписка

     Документы гр. ______________________________________________________

принял _________________________________________________________________.

     Уведомлен об обязанности в течение одного месяца  известить   органы

социальной защиты населения об обстоятельствах,    влекущих   прекращение

(изменение размера) ежемесячной денежной выплаты   на    оплату    жилого

помещения и коммунальных услуг (получение мер социальной   поддержки   по

оплате жилого помещения и коммунальных услуг по другим основаниям, утрата

льготного статуса, перемена места жительства   (пребывания),    изменение

состава семьи, размера занимаемой    площади    жилья,    набора    видов

потребляемых жилищных услуг, типа и фонда жилья), и    возврате   излишне

выплаченных сумм.

     Дата _______________________________________________________________

     Входящий номер документа ___________________________________________

     Подпись специалиста ________________________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________