Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 4
к Административному регламенту
Государственной жилищной инспекции
Саратовской области по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
предпринимательской деятельности по
управлению многоквартирными домами

                                     В Государственную жилищную инспекцию

                                                      Саратовской области

                                Заявление

    о выдаче дубликата лицензии на осуществление предпринимательской

           деятельности по управлению многоквартирными домами

     Прошу выдать дубликат лицензии на осуществление  предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами ______________________

_________________________________________________________________________

   (указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

       деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданную ________________________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

в связи с _______________________________________________________________

             (указывается основное для выдачи дубликата лицензии на

         осуществление предпринимательской деятельности по управлению

                         многоквартирными домами)

_________________________________________________________________________

     Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование   в   том

числе фирменное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

     Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________

     Место нахождения лицензиата ________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указывается адрес места нахождения лицензиата)

     Основной государственный регистрационный номер   юридического   лиц;

(ОГРН)

_________________________________________________________________________

     Данные документа, подтверждающего факт     внесения    сведений    о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

   (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

    реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

      осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения

       изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих

      свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр

        юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

                осуществившего государственную регистрацию))

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Данные документа о постановке лицензиата на учет в  налоговом органе

_________________________________________________________________________

   (код причины и даты постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

   реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет и лицензиата)

     Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии ____

_________________________________________________________________________

     Сведения о сайтах в      информационно-телекоммуникационной     сети

"Интернет" и (или) об официальных печатных средствах массовой информации,

в которых соискатель лицензии раскрывает информацию о своей  деятельности

в соответствии с требованиями к раскрытию   информации,    установленными

частью 10 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации

_________________________________________________________________________

       (предоставляются в случае осуществления соискателем лицензии

     предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными

    домами на дату обращения с заявлением о предоставлении лицензии)

     Подтверждаю, что:

     - у должностного лица соискателя лицензии отсутствует неснятая   или

непогашенная судимость за преступления в сфере   экономики,  преступления

средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

     - в реестре лиц, осуществляющих функции единоличного исполнительного

органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а  также    лиц,    на

которых уставом или    иными     документами      лицензиата    возложена

ответственность за соблюдение требований   к    обеспечению   надлежащего

содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении  которых

применено административное  наказание     в     виде     дисквалификации,

индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или)  в

отношении которых применено административное      наказание     в    виде

дисквалификации, отсутствует информация о должностным   лице   соискателя

лицензии;

     - в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация   об

аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии.

     Реквизиты документа, подтверждающего оплату государственной  пошлины

соискателем лицензии за предоставление   лицензии     на    осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Номер телефона (факса) соискателя лицензии _________________________

     Адрес электронной почты соискателя лицензии ________________________

     Прошу направлять уведомления о     процедуре     лицензирования    в

электронной форме: ______________________________________________________

                                  (да/нет)

     Я, _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество должностного лица

                       соискателя лицензии полностью)

в соответствии со статьей 9   Федерального закона    от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласии на автоматизированную,    а

также без использования средств автоматизации обработку моих персональных

данных,     а     именно     совершение     действий,     предусмотренных

пунктом 3 части первой статьи 3  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на  обработку,    передачу    и

использование моих персональных данных в целях   проверки    соответствия

лицензионным требованиям, установленным  пунктами 3, 4 части 1 статьи 193

Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения

_______________

_________________________ _______________________ _______________________

(наименование должности   (подпись должностного     (Ф.И.О. соискателя

   должностного лица         лица соискателя             лицензии)

  соискателя лицензии)           лицензии)

М.П.