Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Балаковского муниципального района
Саратовской области
от 13 марта 2015 г. N 1504

                            Утверждаю

Заместитель главы администрации

Балаковского муниципального

района по строительству и развитию ЖКХ

______________________________________

      подпись   расшифровка подписи

                                    Акт

        приемочной комиссии переустройства и (или) перепланировки

     переведенного помещения из жилого в нежилое или нежилого в жилое

                        от "____" ___________ 20___ г.

	Код

Застройщик (заказчик) ___________________________________________________

Место нахождения объекта ________________________________________________

Приемочная комиссия установила:

1. Исполнителем работ предъявлен комиссии к приемке _____________________

2. Перепланировка, переустройство проводилась на основании ______________

3. В перепланировке, переустройстве принимали участие ___________________

           (наименование организаций, их реквизиты, виды работ,

                      выполнявшихся каждой из них)

_________________________________________________________________________

4. Проектная документация на перепланировку, переустройство разработана _

_________________________________________________________________________

выполнившим _____________________________________________________________

                 (наименование частей и разделов документации)

и субподрядными организациями ___________________________________________

5. Исходные данные для проектирования выданы ____________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование органа, их реквизиты)

_________________________________________________________________________

6. Проектная документация утверждена ____________________________________

________________________________ "___" __________ 20___ г. N ____________

7. Предъявлен заказчиком (застройщиком) к приемке _______________________

_________________________________________________________________________

                            (наименование объекта)

_________________________________________________________________________

имеет следующие показатели:

Показатели	Ед. изм	По проекту		Фактическая
		общая		общая

8. Дополнительные условия _______________________________________________

Решение приемочной комиссии:

Предъявленные условия ___________________________________________________

выполнен в соответствии с проектом, отвечает

санитарно-эпидемиологическим, экологическим, пожарным, строительным

нормам и правилам, государственным стандартам,

подготовлен к вводу в эксплуатацию и принят приемочной комиссией.

Члены комиссии:

Начальник отдела архитектуры, градостроительства

и информационного обеспечения градостроительной

деятельности администрации БМР                ___________________________

                                              подпись расшифровка подписи

Руководитель МКУ "Управление

жилищно-коммунального хозяйства", ТСЖ,

жилищного или жилищно-строительного кооператива

                                   ______________________________________

(нужное подчеркнуть)                должность подпись расшифровка подписи

Представитель МКУ "Управление

жилищно-коммунального хозяйства", ТСЖ,

жилищного или жилищно-строительного кооператива

                                   ______________________________________

(нужное подчеркнуть)                должность подпись расшифровка подписи

Проектировщик                      ______________________________________

                                    должность подпись расшифровка подписи

Заказчик (застройщик) ________________________________