Приложение N 192. Заявление о перечислении целевых средств за счет дополнительного выделения бюджетных ассигнований и лимитов бюджетных обязательств на расчетный счет страховой организации к ранее представленным документам, соответствующим установленным для получения целевых средств требованиям

Информация об изменениях:

Приказом министерства сельского хозяйства Саратовской области от 27 октября 2015 г. N 30-пр настоящее приложение дополнено приложением N 192, вступающим в силу со дня подписания названного приказа

Приложение N 192
к приказу министерства сельского
хозяйства Саратовской области
от 23 марта 2015 г. N 7-пр

                                 Министерство сельского хозяйства области

                             Заявление

    о перечислении целевых средств за счет дополнительного выделения

  бюджетных ассигнований и лимитов бюджетных обязательств на расчетный

      счет страховой организации к ранее представленным документам,

  соответствующим установленным для получения целевых средств требованиям

     Прошу предоставить _________________________________________________

                           (полное наименование страховой организации)

средства на возмещение части затрат ___________________________ на уплату

                                    (наименование страхователя)

Страховой премии по договору сельскохозяйственного страхования в  области

растениеводства N _______ от _____________ года в сумме __________ рублей

из федерального бюджета, в сумме _________ рублей из областного бюджета и

направить их по следующим банковским реквизитам:

Получатель
ИНН
КПП
Расчетный счет
Корреспондентский счет
БИК
Банк
ОКТМО

     Адрес Страховщика: _________________________________________________

                                 (индекс, город, улица и т.д.)

     Директор (филиала, ТОП) ____________________________________________

     Контактные телефоны ________________________________________________

     Данные Страхователя:

     Руководитель: ______________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

                     (индекс, район, город, село, поселок, улица, и т.д.)

     Контактные телефоны ________________________________________________

Получатель:
ИНН
КПП
Расчётный счёт
Кор.счёт
БИК
Банк:
ОКТМО

     Подтверждаю, что _________________________ осуществляет производство

                   (полное наименование заявителя)

(переработку) продукции растениеводства на посевных площадях  (объектах),

расположенных на территории Саратовской области, не находится  в   стадии

ликвидации (в отношении ее (его) не возбуждено арбитражным судом дело   о

признании банкротом и об открытии конкурсного производства). Даю согласие

на обработку и передачу указанных мною данных   запрашиваемой    стороне.

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем  заявлении   и

прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

Руководитель

сельскохозяйственной организации _____________ _________________________"

                                   (подпись)           (Ф.И.О.)

М.П.