Приложение N 1. Анкета кандидата в резерв управленческих кадров Саратовской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 1
к Положению о порядке формирования
и подготовки (развития) резерва управленческих
кадров Саратовской области

                               Анкета

      кандидата в резерв управленческих кадров Саратовской области

1. Фамилия ________________________________________________ Имя ______________________________________________________ Отчество __________________________________________________

фото

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин государственной гражданской службы, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
9. Привлекались ли Вы к уголовной ответственности в качестве подозреваемого или обвиняемого (когда, за что, какое принято решение), были ли Вы судимы (когда, за что, какое решение принято судом)
10. Привлекались ли Вы к административной ответственности за последние 3 года (когда, за что, какое решение принято)
11. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

     12.  Выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности (включая

учебу  в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу,

работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

     При  заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,

как  они  назывались  в свое время, военную службу записывать с указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в том числе за границей)
поступления	ухода

     13. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14.  Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети, а

также  муж  (жена),  в  том  числе  бывшие).  Если  родственники изменяли

фамилию,  имя,  отчество,  необходимо  также  указать их прежние фамилию,

имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

     15.  Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети, а

также  муж (жена), в том числе бывшие), постоянно проживающие за границей

и  (или)  оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства

в другое государство

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     16. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     17. Отношение к воинской обязанности и воинское знание _____________

_________________________________________________________________________

     18. Домашний адрес (адрес регистрации,  фактического    проживания),

номер телефона (домашний, рабочий), e-mail ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     19. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер, кем и когда выдан)

     20. Наличие заграничного паспорта __________________________________

_________________________________________________________________________

                (серия, номер, кем и когда выдан)

     21. Номер страхового свидетельства      обязательного    пенсионного

страхования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     22. ИНН ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     23.  Дополнительные  сведения  (участие  в выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     24.    Принимаете    ли   Вы  участие  в  деятельности  коммерческих

организаций  на  платной  основе;  владеете ли ценными бумагами, акциями,

долями  участия  в  уставных капиталах организации (информацию необходимо

указать на дату заполнения анкеты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     25.  Мне  известно,  что  сообщение  о себе в анкете заведомо ложных

сведений  может  повлечь  отказ в зачислении меня в резерв управленческих

кадров  Саратовской  области.  На проведение в отношении меня проверочных

мероприятий согласен.

     26.  Я, ______________________________________________, даю согласие

на  участие  в  проведении  оценочных  мероприятий  и  использование моих

персональных  данных,  указанных  в  анкете, для формирования базы данных

участников  проекта  и  передачу  этих  данных  кругу лиц, осуществляющих

отбор  и  формирование резерва управленческих кадров Саратовской области.

Даю   согласие  на  использование  моих  персональных  данных,  указанных

пунктах  1, 3, 5, 6, 7, 12, 13 анкеты, для открытого доступа, в том числе

на  официальном Интернет-портале Правительства Саратовской области. Также

даю  согласие на перемещение в интересах служебной необходимости в другую

местность.

"___" ___________ 20___ года      Подпись ____________________

                        Дополнительные сведения

  Личные достижения в профессиональной и управленческой деятельности

Период работы	Организация	Должность	Личные достижения

             Профессиональные и управленческие навыки

Опишите Ваш наиболее масштабный управленческий опыт (нет опыта, менее 1 года, более 1 года, более 3 лет, 4-5 лет, более 5 лет, более 10 лет)
Количество человек во вверенном подразделении, находящихся в подчинении
Создание чего-либо "с нуля" (сфера, отрасль, "проект", кратко опишите результаты - максимум 50 слов, три основных пункта)
Публичные выступления: регулярность (не выступаю вообще; реже 1 раза в год; раз в год, несколько раз в год, каждый месяц, каждую неделю, каждый день), максимальная аудитория
Опыт общения со СМИ (нет, однократный, редко, часто)
Компьютер: укажите подчеркиванием приложения и языки программирования, которыми Вы владеете на хорошем уровне	Интернет, MS Outlook, MSWord, MS Excel, MS PowerPoint, MS Access, MS Sharepoint, MS Project, SAP, FineReader Adobe Acrobat, Macromedia Flash, Dreamweaver Visual Basic, PHP, ASP.N et, MS SQL, другое
Участие в общественной деятельности (указать название организации, статус в организации)
Участие в благотворительной деятельности по личной инициативе. Укажите название
Являетесь ли вы членом профессионального, научного или экспертного общества. Укажите название
Есть ли у Вас публикации (монографии, научные статьи, публицистика и пр. - или упоминания в прессе). Укажите тип (книга, статья), тематику, название и дату издания
На какую должность (группу должностей) претендуете
Рекомендации: (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

"___" ___________ 20___ года  ___________________

                                    (подпись)