Приложение N 2. Заявление о назначении пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по назначению

единовременного пособия беременной жене военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву, и ежемесячного

пособия на ребенка военнослужащего, проходящего

военную службу по призыву
(с изменениями от 12 августа 2011 г., 14 декабря 2012 г., 24 июня 2013 г.)

                                  В _____________________________________

                                       (наименование органа социальной

                                  _______________________________________

                                       поддержки населения области)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

          (статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)

зарегистрированная(ый) по месту  жительства _____________________________

                              (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

                      (индекс, адрес заявителя)

_________________________________________________________________________

              (сведения о месте фактического проживания)

на срок с _________________ по ________________________.

тел. дом. _________________ тел. раб. __________________

Документ, удостоверяющий личность _________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить (пересчитать) мне _______________________________________

на ребенка (детей) ______________________________________________________

                                         (вид пособия)

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Для назначения __________________________________________________________

                                    (вид пособия)

представляю следующие документы:

N п.п.		Наименование документов		Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Согласна  на  обработку  своих  персональных данных  и  персональных

данных моих несовершеннолетних детей при сохранении их конфиденциальности

в  соответствии  с  Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

     Я ознакомилась  с  обстоятельствами,  влекущими  изменение   размера

пособия или прекращение его выплаты, и обязуюсь своевременно (не позднее,

чем  в  месячный  срок)  извещать орган социальной защиты населения об их

наступлении.

Подпись _________________________________________________________________

     Прошу  перечислять(ить) причитающееся мне пособие на ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

      (номер почтового отделения или  сведения о реквизитах счета,

_________________________________________________________________________

           наименование кредитной организации, БИК,  ИНН, КПП)

"____" _________________ 20___ г.    ____________________________________

                                               (подпись заявителя)

Документы принял: Дата _______________ Подпись специалиста ______________

Зарегистрировано N _______________

Недостающие для назначения пособия документы: ___________________________

_________________________________________________________________________

                        (перечень документов)

должны быть предоставлены до "___" ______________ 20___ г.

Дата _________________ Подпись специалиста ______________________________

Дата _________________ Подпись заявителя ________________________________

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы о назначении гр. __________________________________

                                                (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                         (указать вид выплаты)

приняты  "____" ____________ 20___ г.  Заявление   зарегистрировано   под

N ________________

Документы, недостающие для пособия: ______________________________________

                                             (перечень документов)

Должны быть предоставлены до "___" ______________ 20___ г.

________________________________________________ _________________________

  (фамилия и инициалы специалиста, принявшего      (подпись специалиста)

                   документы)

контактный тел. ___________________