Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской области

государственной услуги по выплате ежемесячной доплаты к

пенсии инвалидам вследствие ранения, контузии, увечья

или заболевания, полученных при исполнении обязанностей

военной службы, службы в органах внутренних дел в районах

боевых действий

(с изменениями от 25 ноября 2010 г., 6 ноября 2012 г.)

                    Руководителю органа исполнительной власти Саратовской

                    области в сфере социальной защиты населения

                    _____________________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

                    от __________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

                    Дата рождения _______________________________________

                    Документ, удостоверяющий личность, __________________

                    Серия _________________________ N ___________________

                    Кем и когда выдан ___________________________________

                    _____________________________________________________

                    Домашний адрес ______________________________________

                    _____________________________________________________

                         (место регистрации по месту жительства)

                    Телефон _____________________________________________

                             Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской области "О мерах  по  улучшению

материального положения инвалидов вследствие ранения,   контузии,  увечья

или заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной   службы,

службы в органах внутренних дел в  районах    боевых   действий"    прошу

назначить (продлить, возобновить выплату)    (нужное   подчеркнуть)   мне

ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в соответствии  с   Федеральным

законом "О государственном   пенсионном    обеспечении    в    Российской

Федерации", Федеральным законом "О трудовых    пенсиях    в    Российской

Федерации", Законом Российской Федерации   "О занятости    населения    в

Российской Федерации", Законом  Российской  Федерации    "О    пенсионном

обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах  внутренних

дел, Государственной противопожарной службе,   органах   по   контролю за

оборотом наркотических средств и психотропных   веществ,    учреждениях и

органах   уголовно-исполнительной     системы, и   их   семей"    (нужное

подчеркнуть).

     Пенсию ____________ получаю в ______________________________________

            (вид пенсии)           (наименование органа, осуществляющего

                                          пенсионное обеспечение)

     При назначении мне пенсии за выслугу лет федеральных государственных

гражданских служащих, ежемесячного    пожизненного     содержания     или

дополнительного пожизненного ежемесячного материального    обеспечения  в

соответствии с иными нормативными правовыми актами  Российской Федерации,

ежемесячной доплаты к пенсии по иным основаниям    в    соответствии    с

законодательством Российской Федерации, субъектов Российской    Федерации

или нормативными правовыми актами органов местного     самоуправления,  а

также при перемене места жительства,  прекращении    выплаты   получаемой

пенсии, изменении статуса инвалида боевых действий,  обязуюсь в 5-дневный

срок сообщить об этом в орган исполнительной  власти  области   в   сфере

социальной защиты населения или орган   социальной    защиты   населения,

выплачивающий мне ежемесячную доплату.

"____" _______________ 20___ года           _____________________________

                                                (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" _______________ 20__ года

                                   (дата регистрации)

Подпись заявителя заверяю _______________________________________________

                                  (должность, подпись, инициалы,

                                     фамилия заверяющего лица)