Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
единовременного пособия членам семей умерших
государственных гражданских служащих Саратовской
области, членам семей умерших лиц, замещающих
государственные должности Саратовской области,
назначение которых на указанные должности
осуществляется Губернатором Саратовской области
Руководителю органа исполнительной власти
области в сфере социальной защиты населения
___________________________________________
(Ф.И.О.)
от ________________________________________
(фамилия, имя и отчество заявителя)
___________________________________________
Дата рождения ____________________________
Документ, удостоверяющий личность _________
Серия ______________ N ____________________
Кем и когда выдан _________________________
___________________________________________
Домашний адрес ____________________________
___________________________________________
(место регистрации по месту жительства)
Телефон: __________________________________
Заявление
В соответствии с Законом Саратовской области "О государственных
должностях Саратовской области" прошу назначить _______________________
(кому)
_______________________________________ единовременное пособие в связи со
смертью ______________ 20___ года ______________________________________,
(дата смерти) (фамилия, имя, отчество умершего лица)
замещавшего государственную должность Саратовской области _______________
________________________________________________________________________,
(замещавшаяся государственная должность области)
по отношению к которому _________________________________________________
(кто)
является _______________________________________________________________.
(супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью, внуком или
внучкой)
Выплату единовременного пособия прошу произвести через _____________
_________________________________________________________________________
(указывается номер счета, наименование кредитной организации
и ее реквизиты)
Одновременно сообщаю, что у _____________________________________________
(Ф.И.О. умершего)
имеются другие члены семьи:
1. _________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О. полностью, адреса, телефоны)
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
Согласен(на) на обработку моих персональных данных при сохранении
их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом "О
персональных данных".
"____" _____________ 20___ года _______________________________
(подпись заявителя)
Документы принял: "____" __________ 20__ года
_________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., и личная подпись лица, принявшего
заявление и документы)
------------------------------Линия отреза-------------------------------
Расписка
Заявление и документы гражданина ________________________________________
о назначении единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской
области "О государственных должностях Саратовской области" приняты
"____" _____________ 20___ г.
_____________________________________________ ________________________
(фамилия и инициалы специалиста, принявшего (подпись специалиста)
документы)
контактный тел. ___________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.