Приложение N 2. Заявление от членов семей погибших (умерших) военнослужащих на получение единовременного пособия

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате
единовременного пособия членам семей погибших
(умерших) военнослужащих, сотрудников милиции и полиции

(с изменениями от 25 ноября 2010 г., 18 октября 2011 г.,

14 декабря 2012 г.)

                                Руководителю органа исполнительной власти

                                Саратовской области  в  сфере  социальной

                                защиты населения ________________________

                              Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства _____________________________,

                                     (адрес заявителя, дата регистрации)

_________________________________________________________________________

на срок с ___________________ 20___ года по __________________ 20___ года

телефон домашний __________________, телефон рабочий ___________________,

документ, удостоверяющий личность, _____________________________________,

                                          (название документа)

серия ____________ номер ____________________ выдан _____________________

________________________________________________________________________,

                      (выдавший орган, дата выдачи)

прошу назначить единовременное  пособие  в   связи   с  гибелью (смертью)

_________________________________________________________________________

                               (дата смерти)

моего(ей) _______________________________________________________________

                  (родственные отношения с погибшим (умершим)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество погибшего)

Прошу перечислить единовременное денежное пособие на   счет   по   вкладу

N ________________________________, открытый ____________________________

                                                      (на чье имя)

_________________________________________________________________________

в кредитной организации _________________________________________________

                                (название кредитной организации)

_________________________________________________________________________

                    (реквизиты кредитной организации)

Одновременно сообщаю, что у _____________________________________________

                               (фамилия, инициалы погибшего (умершего)

имеются другие члены семьи:*

1. ______________________________________________________________________

       (родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"___" ________ 20__ года         ________________________________________

                                            (подпись заявителя)

Документы принял: "___"________ 20 __ года  Подпись специалиста _________

Зарегистрировано: N ______________

________________________________________

* заполняется в случаях, когда заявитель располагает такими сведениями