Приложение 2. Заявление о назначении пособия на проведение летнего оздоровительного отдыха

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по назначению пособия
на проведение летнего оздоровительного отдыха детей
отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых
федеральных органов исполнительной власти, погибших
(умерших), пропавших без вести, ставших инвалидами в связи с
выполнением задач в условиях вооруженного конфликта
немеждународного характера в Чеченской Республике и на
непосредственно прилегающих к ней территориях
Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта,
а также в связи с выполнением задач в ходе
контртеррористических операций на территории
Северо-Кавказского региона, пенсионное обеспечение которых
осуществляется Пенсионным фондом
Российской Федерации
(с изменениями от 6 июня 2011 г., 14 декабря 2012 г.)

                     В __________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                                Заявление

     Я,__________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

        (статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

                              (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

__________________________________ по месту пребывания по адресу ________

_________________________________________________________________________

     (заполняется  только в случае регистрации по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

                        (индекс, адрес заявителя)

     на срок  с ________________ по ____________________

     тел. дом. _______________ тел. раб. _______________

Документ, удостоверяющий личность	Серия
	Номер
	Дата выдачи
(название документа)	Кем выдан

     Прошу назначить мне за _________________________________________ год

                                   (указывается год или годы)

(годы) пособие на проведение летнего оздоровительного отдыха  на  ребенка

(детей) военнослужащего, погибшего (умершего признанного в  установленном

порядке  безвестно   отсутствующим,   объявленного   умершим),   ставшего

инвалидом в связи с выполнением задач в условиях  вооруженного  конфликта

немеждународного характера в Чеченской Республике и  на   непосредственно

прилегающих к ней  территориях  Северного  Кавказа,  отнесенных  к   зоне

вооруженного конфликта, а также в связи с  выполнением   задач   в   ходе

контртеррористических операций на территории  Северо-Кавказского  региона

(нужное подчеркнуть):

     ____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (детей)

     ____________________________________________________________________

           Для назначения пособия представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

     На _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (детей)

пособие на проведение летнего оздоровительного отдыха за ____________ год

(годы) мне и другим лицам не назначалось и не выплачивалось.

     Я обязуюсь своевременно извещать орган социальной  защиты  населения

об изменении данных, представленных для   принятия   решения   о  пособия

(перемена места жительства, окончание совместного проживания с  ребенком,

принятие решения о прекращении опеки либо попечительства и др.).

     Подпись _________________________

     Прошу перечислять назначенное пособие ______________________________

                                            (номер счета и отделения

     ____________________________________________________________________

           Сберегательного банка Российской Федерации или номер

                          почтового отделения)

     "___"_____________20___ г.              _________________

                                            (подпись заявителя)

     Документы принял: Дата _____________ Подпись специалиста ___________

     Зарегистрировано N_______________

     Недостающие документы: _____________________________________________

                                       (перечень документов)

_________________________________________________________________________

___________________________________+_____________________________________

должны быть предоставлены до "___"_____________200__г.

     Дата _________________   Подпись специалиста ____________________

     Дата _________________   Подпись заявителя ______________________

-----------------------------------Линия отреза--------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                  (ФИО заявителя)

     ____________________________________________________________________

                            (указать вид выплаты)

     приняты  "___"_______20___ г.

     Заявление  зарегистрировано под  N ___________

     __________________________________             _____________________

      (фамилия и инициалы специалиста,              (подпись специалиста)

            принявшего документы)

     контактный тел. _______________