Приложение N 2. Заявление на предоставление меры социальной поддержки в виде единовременной социальной выплаты на частичное возмещение понесенных расходов, связанных с газификацией жилого помещения

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
единовременной социальной выплаты
отдельным категориям граждан на частичное
возмещение расходов, связанных с газификацией
жилых помещений в сельских населенных
пунктах Саратовской области
(с изменениями от 14 сентября, 19 ноября 2012 г.)

                                Руководителю ____________________________

                                              (название органа социальной

                                              поддержки населения)

                               Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированная(ный) по месту жительства _____________________________

                                                  (индекс, адрес

_________________________________________________________________________

                    заявителя, дата регистрации)

тел. дом _________ тел. раб ____________________

документ, удостоверяющий личность, _________ серия ______ номер ________,

                                  (название)

выдан ___________________________________________________________________

                        (выдавший орган, дата выдачи)

     Прошу в соответствии с Законом Саратовской   области   от 31 октября

2008 года N 276-ЗСО "О предоставлении меры социальной поддержки отдельным

категориям граждан на  частичное   возмещение   расходов,   связанных   с

газификацией жилых помещений в сельских   населенных  пунктах Саратовской

области" предоставить мне меру социальной    поддержки    на    частичное

возмещение понесенных мною расходов, связанных   с   газификацией  жилого

помещения, принадлежащего мне на праве собственности и являющегося местом

моего жительства, находящегося в сельском населенном пункте   Саратовской

области ________________________________________________________________.

                                  (адрес)

     О себе дополнительно сообщаю:

     являюсь  получателем трудовой  пенсии по старости,  трудовой  пенсии

по инвалидности  (нужное подчеркнуть)  в ГУ-управлении  Пенсионного фонда

РФ в _________________ районе Саратовской области;

     являюсь неработающим пенсионером.

     Для  назначения  меры  социальной  поддержки  представляю  следующие

документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

     Прошу перечислить  предоставленную   мне   в   виде   единовременной

социальной выплаты меру социальной поддержки (указать способ выплаты):

     - на счет по вкладу N _______ в кредитной организации ______________

_________________________________________________________________________

                    (название кредитной организации)

N _________________________________________

   (номер отделения кредитной организации)

     - через организации почтовой связи, почтовое отделение N __________.

"___" ____________ 20___ г.                    __________________________

                                                   (подпись заявителя)

Документы принял: Дата _________ Подпись специалиста ____________________

Зарегистрировано N _____________

 -----------------------------Линия отреза-------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы о предоставлении гр. _________________________

                                                     (ФИО заявителя)

меры социальной поддержки в соответствии с Законом  Саратовской   области

от 31 октября 2008 года N 276-ЗСО "О   предоставлении   меры   социальной

поддержки отдельным категориям граждан на  частичное возмещение расходов,

связанных с газификацией жилых помещений в  сельских  населенных  пунктах

Саратовской области"

приняты "___" _________ 20__ г. Заявление зарегистрировано под N ________

________________________________________________ ________________________

       (фамилия и инициалы специалиста,           (подпись специалиста)

             принявшего документы)

контактный тел. ________________________________