Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплате за первый/ второй/третий год работы в учреждении бюджетной сферы, как молодому специалисту

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
министерством социального развития
Саратовской области государственной услуги по
выплате единовременной денежной выплаты
молодым специалистам учреждений бюджетной
сферы в Саратовской области
(с изменениями от 12 августа 2013 г.)

            Руководителю ________________________________________________

                         (название органа социальной поддержки населения)

                             Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированная(ный) по месту жительства _____________________________

_________________________________________________________________________

              (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

тел. дом ____________________________ тел. раб. _________________________

документ, удостоверяющий личность, ____________ серия ____ номер _______,

                                    (название)

выдан ___________________________________________________________________

                    (выдавший орган, дата выдачи)

     Прошу в соответствии  с  Законом  Саратовской  области  от 3 августа

2011 года N 96-ЗСО   "О   социальной   поддержке   молодых   специалистов

учреждений бюджетной сферы в  Саратовской   области"   предоставить   мне

единовременную    денежную    выплату   за первый/второй/третий   (нужное

подчеркнуть) год работы в  учреждении   бюджетной   сферы, как   молодому

специалисту, окончившему в ________ году ________________________________

                                        (наименование учебного заведения)

и работающему по специальности __________________________________________

                                      (указать специальность)

в ______________________________________________________________________,

     (наименование учреждения бюджетной сферы в Саратовской области)

расположенном по адресу _________________________________________________

         (указать адрес учреждения бюджетной сферы в Саратовской области)

     О себе дополнительно сообщаю:

     Единовременная  денежная  выплата  за  первый/второй/третий  (нужное

подчеркнуть) год  работы мне не  предоставлялась/предоставлялась  (нужное

подчеркнуть)

     Для назначения единовременной денежной выплаты представляю следующие

документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6
7.

     Прошу  перечислить  предоставленную  мне   единовременную   денежную

выплату (указать способ выплаты):

- на счет по вкладу N ___________________________ в кредитной организации

_________________________________________________________________________

                    (название кредитной организации)

N __________________________________________

   (номер отделения кредитной организации)

     - через организации почтовой связи, почтовое отделение N __________.

"___" _____________ 20___ г.            _________________________________

                                              (подпись заявителя)

Документы принял: дата _______________ Подпись специалиста ______________

Зарегистрировано N _______________

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                             Расписка-уведомление

      Заявление и документы о предоставлении гр. ________________________

                                                      (ФИО заявителя)

единовременной денежной выплаты  в  соответствии  с  Законом  Саратовской

области от 3 августа 2011 года N 96-ЗСО "О социальной  поддержке  молодых

специалистов учреждений бюджетной сферы в Саратовской области"

приняты "___" _______ 20__ г.  Заявление зарегистрировано под N _________

________________________________________________  _______________________

        (фамилия и инициалы специалиста,           (подпись специалиста)

              принявшего документы)

контактный тел. ________________________________