Приложение N 2. Заявление о назначении (пересчете) ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по назначению
ежемесячной денежной компенсации в возмещение
вреда, причиненного здоровью граждан вследствие
военной травмы
(с изменениями от 2 марта 2015 г.)

                     В __________________________________________________

                       (наименование органа социальной защиты населения)

                            Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

                              (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

                       (индекс, адрес заявителя)

_________________________________________________________________________

                   (сведения о месте фактического проживания)

на срок с ________________ по ___________________.

тел. дом. _______________ тел. раб. _______________

адрес электронной почты _____________________ СНИЛС _____________________

Документ, удостоверяющий личность ____________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  в  соответствии  со статьей 3 Федерального закона от 7 ноября

2011 года    N 306-ФЗ    "О    денежном    довольствии  военнослужащих  и

предоставлении   им  отдельных  выплат"  назначить  (пересчитать)  нужное

подчеркнуть  мне  ежемесячную  денежную  компенсацию  в возмещение вреда,

причиненного здоровью.

     О себе дополнительно сообщаю:

     -  получателем  пенсии  по  линии федеральных органов исполнительной

власти,  в  которых  законодательством Российской Федерации предусмотрена

военная служба, ________________________________________________________;

                        (указать: являюсь или не являюсь)

     - в _______________________________________________________________;

          (если являетесь, то указать  орган, в котором  осуществляется

                              пенсионное обеспечение)

     -  ежемесячную денежную компенсации в возмещение вреда, причиненного

здоровью,  по  линии федеральных органов исполнительной власти, в которых

законодательством Российской Федерации предусмотрена военная служба, ____

________________________________________________________________________.

                        (указать: получаю, не получаю)

     Для назначения возмещения вреда представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	копия документа, удостоверяющего личность
2.	копия справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности вследствие военной травмы
3.	справка, подтверждающая факт получения инвалидом пенсии в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации
4.	копия решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя)

     Я  даю  согласие  на обработку своих персональных данных управлением

социальной                                защиты                населения

_________________________________________________  района  при сохранении

их конфиденциальности.

     Я  ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера

компенсации  или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно извещать

орган социальной защиты населения об их наступлении.

     Я  предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность сведений,

указанных  в  заявлении, влияющих на право получения ежемесячной денежной

компенсации    в  возмещение  вреда,  и  что  суммы  компенсации  излишне

выплаченные    мне    по  моей  вине  будут  взысканы  в  соответствии  с

законодательством.

Подпись заявителя _________________________

Прошу перечислять назначенную мне компенсацию:

/-\

| | на почтовое отделение N _____________________________________________

\-/

/-\

| | на счет по вкладу

\-/

N _________________________________, открытый ___________________________

            (на чье имя)

в кредитной организации _________________________________________________

                                 (название кредитной организации)

____________________________ N __________________________________________

                                 (номер отделения кредитной организации)

"_____" ________________ 20___ г. Подпись заявителя _____________________

Документы принял: Дата _______________ Подпись специалиста ______________

Зарегистрировано N _______________

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

в    соответствии    в   соответствии  с  Федеральным законом от 7 ноября

2011 года    N 306-ФЗ    "О    денежном    довольствии  военнослужащих  и

предоставлении  им  отдельных  выплат" ежемесячной денежной компенсации в

возмещение вреда, причиненного здоровью,

приняты "___" _______ 200__ г. Заявление зарегистрировано под N _________

________________________________________________ ________________________

        (фамилия и инициалы специалиста,           (подпись специалиста)

               принявшего документы)

контактный тел. __________________________