Приложение N 2. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с Законами Саратовской области "О доплате к пенсии Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации и полным кавалерам ордена Славы", "О доплате к пенсии Героям Социалистического Труда и полным кавалерам ордена Трудовой Славы"

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной доплаты к
пенсии в соответствии с Законами Саратовской области
"О доплате к пенсии Героям Советского Союза,
Героям Российской Федерации и полным кавалерам
ордена Славы", "О доплате к пенсии Героям Социалистического
Труда и полным кавалерам ордена Трудовой Славы"

                        _________________________________________________

                        (руководителю органа социальной защиты населения

                        _________________________________________________

                                            области)

                        от ______________________________________________

                                (фамилия, имя и отчество заявителя)

                        _________________________________________________

                        Дата рождения ___________________________________

                        Документ, удостоверяющий личность _______________

                        Серия __________ N ______________________________

                        Кем и когда выдан _______________________________

                        _________________________________________________

                        Домашний адрес __________________________________

                        _________________________________________________

                              (место регистрации по месту жительства)

                        Телефон: ________________________________________

                              Заявление

     В соответствии с Законами Саратовской области "О  доплате  к  пенсии

Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации и  полным  кавалерам

ордена Славы", "О доплате к пенсии   Героям   Социалистического   Труда и

полным кавалерам ордена Трудовой Славы"   (нужное   подчеркнуть),   прошу

установить мне ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в соответствии с

федеральным законодательством.

     Пенсию _____________________________________________________________

                                    (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

                (наименование органа, производящего выплату пенсии)

     С обстоятельствами, влекущими    прекращение,    приостановление   и

возобновление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, сроками  прекращения,

приостановления и возобновление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии,   а

также порядком выплаты ежемесячной доплаты к пенсии при  перемене   места

жительства ознакомлен(на).

     Обязуюсь сообщить в   орган     социальной     защиты     населения,

осуществляющий выплату ежемесячной доплаты   к   пенсии,   в    течение 5

календарных дней о наступлении следующих обстоятельств:   о   прекращении

выплаты пенсии; о перемене места жительства.

     Согласен(на)  на  обработку моих персональных  данных при сохранении

их конфиденциальности в  соответствии  с     Федеральным    законом    "О

персональных данных".

"___" ____________ 20___ г.                  ____________________________

                                               (подпись заявителя)

Заявление регистрировано: "___" _____________ 20___ г. __________________

                               (дата регистрации)         (подпись)

______________________ __________________________________________________

      (подпись)                 (фамилия, инициалы специалиста)

----------------------------Линия отреза---------------------------------

                             Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении ежемесячной доплаты к пенсии  в   соответствии  с   Законами

Саратовской области "О доплате к пенсии   Героям Советского Союза, Героям

Российской Федерации и полным кавалерам  ордена  Славы", "О   доплате   к

пенсии Героям Социалистического Труда и  полным кавалерам ордена Трудовой

Славы" приняты "___" _______ 20__ г.

________________________________________ ________________________________

     (фамилия и инициалы специалиста,           (подпись специалиста)

           принявшего документы)

контактный тел. ________________________