Приложение N 2. Заявления о назначении на ребенка пособия и о составе и доходах семьи

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате ежемесячной
денежной выплаты на ребенка в возрасте до трех лет
гражданам, проживающим на территории Саратовской
области, при рождении третьего и последующих детей
(с изменениями от 13 августа 2014 г., 14 января 2015 г.)

           В ____________________________________________________________

             (наименование органа социальной поддержки населения области)

                                 Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

         (статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)

зарегистрированная(ый) по месту жительства

_________________________________________________________________________

               (индекс, адрес заявителя, дату регистрации)

по месту пребывания по адресу

_________________________________________________________________________

      (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

                      (индекс, адрес заявителя)

_________________________________________________________________________

              (сведения о месте фактического проживания)

на срок с_______________ по _________________.

тел. дом._______________ тел. раб._______________

адрес электронной почты

__________________________________

СНИЛС___________________

Документ,	Серия
удостоверяющий	Номер
личность ________________	Дата выдачи
(название документа)	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) мне __________________________________

на ребенка (детей)_______________________________________________________

                           (вид пособия)

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Для назначения

_________________________________________________________________________

                           (вид пособия)

представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение  размера

пособия или прекращение его выплаты, и обязуюсь своевременно (не позднее,

чем в месячный срок) извещать орган социальной защиты  населения   о   их

наступлении.

Подпись __________________________

     Прошу перечислять(ить) причитающееся мне пособие на  ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

    (номер почтового отделения или сведения о реквизитах счета,

        наименование кредитной организации, БИК, ИНН, КПП)

"___"_____________200__г.                           _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Документы принял:

Дата _________________

Подпись специалиста ______________

Зарегистрировано N _______________

     Недостающие для назначения дополнительного  единовременного  пособия

при рождении ребенка документы: _________________________________________

                                         (перечень документов)

должны быть предоставлены до "___" ___________ 20___ г.

Дата_________________ Подпись специалиста ______________________

Дата_________________ Подпись заявителя   ______________________

 --------------------------------Линия отреза----------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                  (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                              (указать вид выплаты)

приняты "___" _______ 200__ г.

     Заявление зарегистрировано под N ___________

     Документы,   недостающие     для      назначения     дополнительного

единовременного пособия при рождении ребенка: ___________________________

_________________________________________________________________________

                          (перечень документов)

Должны быть предоставлены до "___" _________ 20___ г.

__________________________________________________ ______________________

       (фамилия и инициалы специалиста,             (подпись специалиста)

             принявшего документы)

контактный тел. _______________

                                    В орган  социальной  защиты населения

                                    _____________________________________

                                        (наименование района, города)

                                    от _________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    зарегистрированного       по    месту

                                    жительства   и   (или)    по    месту

                                    пребывания*(1)

                                              (нужное подчеркнуть)

                                    _____________________________________

                                          (индекс, адрес заявителя,

                                              период регистрации)

                                    Документ,   удостоверяющий   личность

                                    (паспорт) ___________________________

                                    серия ________N _____________________

                                    выдан _______________________________

                                    дата выдачи "___" ________________ г.

                             Заявление

     О составе и доходах семьи сообщаю:

     1. Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения	Категория регистрируемого (работающий, пенсионер*(2), учащийся, безработный*(3), инвалид*(4), т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1	2	3	4	5	6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     2. Наличие земельного пая (участка) ________, площадь __________ га.

     3. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ):  земельный

участок _____________га; количество пчелосемей _________; крупный рогатый

скот _____; свиньи ______; овцы ____; куры _____; утки_____ ; гуси _____;

кролики.

     4. За расчетный период с __________ 2___ г. по __________ 2___ г. из

ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота _____ кг, свинина _____ кг,

баранина ___ кг, мясо кур __ кг, молоко __ кг, мед _ кг, картофель___ кг,

яйца куриные ____ десяток штук, мясо утки______ кг., мясо гуся______ кг.,

мясо кролика ________ кг.,  овощи открытого грунта ________ кг., бахчевые

продовольственные культуры _____ кг., плодово-ягодные культуры ______ кг.

     5. Доходы семьи по каждому члену семьи   (в рублях)   за   расчетный

период с ________ 2___ г. по _______ 2___ г.*(1)

N п/п	Вид дохода	_______ Ф.И.О. члена семьи	_______ Ф.И.О. члена семьи	________ Ф.И.О. члена семьи	________ Ф.И.О. члена семьи	________ Ф.И.О. члена семьи	_______ Ф.И.О. члена семьи
1.	Доходы от всех видов заработной платы (в руб.) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________
2.	Пенсии и доплаты к ним (в руб.) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________
3.	Стипендия (в руб.) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________
4.	Получаемые алименты (в руб.) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________
5.	Пособия по безработице (в руб.) за:
	________ 20___ г. ________ 20___ г. ________ 20___ г.	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________