Приложение N 3. Заявление о назначении единовременного пособия в связи со смертью лица, замещавшего государственную должность Саратовской области

Приложение N 3

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате

единовременного пособия членам семей умерших

государственных гражданских служащих Саратовской

области, членам семей умерших лиц, замещающих

государственные должности Саратовской области,

назначение которых на указанные должности

осуществляется Губернатором Саратовской области

                              Руководителю органа исполнительной власти

                              области в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                                   (фамилия, имя и отчество заявителя)

                              ___________________________________________

                              Дата рождения  ____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность _________

                              Серия ______________ N ____________________

                              Кем и когда выдан _________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                              ___________________________________________

                                (место регистрации по месту жительства)

                              Телефон: __________________________________

                              Заявление

     В   соответствии  с  Законом  Саратовской области "О государственных

должностях Саратовской области"  прошу  назначить _______________________

                                                          (кому)

_______________________________________ единовременное пособие в связи со

смертью ______________ 20___ года ______________________________________,

         (дата смерти)             (фамилия, имя, отчество умершего лица)

замещавшего государственную должность Саратовской области _______________

________________________________________________________________________,

            (замещавшаяся государственная должность области)

по отношению к которому _________________________________________________

                                              (кто)

является _______________________________________________________________.

         (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью, внуком или

                                      внучкой)

     Выплату единовременного пособия прошу произвести через _____________

_________________________________________________________________________

       (указывается номер счета, наименование кредитной организации

                                и ее реквизиты)

Одновременно сообщаю, что у _____________________________________________

                                       (Ф.И.О. умершего)

имеются другие члены семьи:

     1. _________________________________________________________________

           (родственные отношения, Ф.И.О. полностью, адреса, телефоны)

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Согласен(на)  на обработку  моих  персональных данных при сохранении

их   конфиденциальности   в   соответствии  с  Федеральным   законом   "О

персональных данных".

"____" _____________ 20___ года           _______________________________

                                                (подпись заявителя)

Документы принял: "____" __________ 20__ года

_________________________________________________________________________

          (должность, Ф.И.О., и личная подпись лица, принявшего

                        заявление и документы)

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                                Расписка

Заявление и документы гражданина ________________________________________

о назначении единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской

области  "О  государственных  должностях  Саратовской  области"   приняты

"____" _____________ 20___ г.

_____________________________________________    ________________________

 (фамилия и инициалы специалиста, принявшего       (подпись специалиста)

                   документы)

контактный тел. ___________________