Приложение N 2. Заявление о назначении компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью граждан вследствие радиационных катастроф

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по назначению
ежемесячной денежной компенсации в возмещение
вреда, причиненного здоровью граждан
вследствие радиационных катастроф
(с изменениями от 14 июля 2011 г., 9 ноября 2012 г.)

                                        В _______________________________

                                          (наименование органа социальной

                                        _________________________________

                                                  защиты населения)

                                Заявление

     Я,__________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

                                              (индекс, адрес заявителя,

__________________________ по месту пребывания по адресу ________________

    дату регистрации)

_________________________________________________________________________

       (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

                         (индекс, адрес заявителя)

на срок с _________________ по __________________

тел. дом. _________________ тел. раб.____________

Документ, удостоверяющий личность _________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) мне __________________________________

                                           (ежемесячную компенсацию

_________________________________________________________________________

    в возмещение вреда, ежемесячную компенсацию за потерю кормильца)

     Для назначения (перерасчета) представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия специального удостоверения инвалида
2.	Копия справка МСЭ, подтверждающая факт установления инвалидности
3.	Справка МСЭ, подтверждающая факт установления % утраты трудоспособности (в необходимых случаях)
4.	Копия заключения межведомственного экспертного совета о причинной связи инвалидности с радиационным воздействием или с работами по ликвидации последствий чернобыльской катастрофы
5.	Копия удостоверения ликвидатора аварии на Чернобыльской АЭС
6.	Копия свидетельства о смерти кормильца
7.	Справка с места жительства о составе семьи умершего кормильца
8.	Копии свидетельств о рождении детей умершего кормильца
9.	Копия свидетельства о заключении брака с умершим кормильцем
10.	Справка об учебе в образовательном учреждении по очной форме обучения на детей в возрасте от 18 до 23 лет
11.	Копия заключения межведомственного экспертного совета о связи смерти кормильца с последствиями чернобыльской катастрофы

     Я даю согласие на  обработку  своих  персональных данных управлением

социальной защиты населения  _________________  района  при сохранении их

конфиденциальности.

     Я ознакомился(лась) с обстоятельствами,  влекущими изменение размера

компенсации или прекращение  ее выплаты, и обязуюсь своевременно извещать

орган социальной защиты населения о их наступлении.

     Подпись __________________________

Прошу перечислять назначенную мне компенсацию ___________________________

                                               (номер счета и отделения

_________________________________________________________________________

Сберегательного банка Российской Федерации или номер почтового отделения)

"___" _____________ 200__ г.                          ___________________

                                                      (подпись заявителя)

Документы принял: Дата ___________

Подпись специалиста ______________

Зарегистрировано N _______________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы о назначении гр. __________________________________

                                                 (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                           (указать вид выплаты)

приняты "___" _______ 200__ г. Заявление зарегистрировано под N _________

____________________________________________________ ____________________

    (фамилия и инициалы специалиста, принявшего     (подпись специалиста)

                     документы)

контактный тел. _______________