Приложение N 3. Заявление о предоставлении земельного участка (для физического лица)

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление
земельных участков без проведения торгов"

                            Форма заявления

                            (для физического лица)

                            Главе администрации Вольского

                            муниципального района

                            от __________________________________________

                            (фамилия полностью)

                            _____________________________________________

                            (имя полностью)

                            _____________________________________________

                            (отчество полностью)

                            Место жительства

                            _____________________________________________

                            паспорт _____________________________________

                            (иной вид документа указать)

                            _____________________________________________

                            (паспортные данные)

                            _____________________________________________

                            (кем выдан документ)

                            _____________________________________________

                            (дата выдачи документа)

                            ИНН или ОГРН ________________________________

                            (указывается лицом, являющимся индивидуальным

                               предпринимателем)

                            телефон _____________________________________

                             Заявление

     Прошу предоставить мне на праве ____________________________________

земельный участок, ______________________________________________________

                                 (указать вид права)

и выдать правоустанавливающие документы.

     1. Сведения о земельном участке*:

     1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

Саратовская область, ____________________________________________________

           (район, город, село и т.д. и иные адресные ориентиры)

_________________________________________________________________________

     1.2. Кадастровый номер земельного участка: _________________________

     1.3. Цель использования земельного участка: ________________________

_________________________________________________________________________

     1.4. Основание предоставления земельного участка    без   проведения

торгов из числа   предусмотренных п. 2 ст. 39.3, ст. 39.5, п. 2 ст. 39.6,

п. 2 ст. 39.10 Земельного кодекса РФ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.5. Реквизиты решения об изъятии      земельного     участка    для

государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный   участок

предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных

или муниципальных нужд:

_________________________________________________________________________

              (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

     1.6. Реквизиты решения об утверждении документа     территориального

планирования и (или) проекта планировки территории в     случае,     если

земельный участок     предоставляется   для      размещения     объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом ___________________

_________________________________________________________________________

              (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

     1.7. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления

земельного участка в случае, если испрашиваемый     земельный     участок

образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения ___

________________________________________________________________________;

            (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

     2. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для     связи    с

заявителем ________________________

     Доверенность _______________________________________________________

Заявитель:

__________________   ______________________________________

     (подпись)        (фамилия, инициалы имени и отчества)

"___" ____________ 20___ г.

_____________________________

     * Здесь и далее указываются сведения на день составления заявления.

Руководитель аппарата

О.Н.Сазанова