Приложение N 1. Заявление на получение государственной услуги

Информация об изменениях:

Приказом министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Саратовской области от 26 июля 2017 г. N 216 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту министерства
строительства и жилищно-коммунального хозяйства
Саратовской области по предоставлению государственной
услуги "Предоставление работникам бюджетной сферы
социальной выплаты за счет средств областного бюджета
на возмещение расходов на оплату процентов по займам
(кредитам) на приобретение (строительство) жилых помещений"
(с изменениями от 9 августа 2016 г., 9 февраля, 26 июля 2017 г.)

                               (должностному лицу уполномоченного органа)

                             ____________________________________________

                           от ___________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                             ___________________________________________,

                           паспорт _____________________________________

                                     (серия, номер, кем и когда выдан)

                             ____________________________________________

Заявление

     Прошу признать меня и членов моей семьи нуждающимися в     получении

социальной    выплаты  за счет средств  областного  бюджета на возмещение

расходов  на  оплату  процентов  по  займу  (кредиту)  на    приобретение

(строительство)  жилого помещения  в  соответствии  с Законом Саратовской

области  "О предоставлении меры социальной поддержки работникам бюджетной

сферы,  приобретающим  жилые помещения с привлечением  заемных средств" с

постановкой на жилищный учет.

     Состав моей семьи _____ человек:

     1) заявитель _______________________________________________________

                     (Ф.И.О., число, месяц, год рождения,

________________________________________________________________________;

                         адрес регистрации по месту жительства)

     2) супруг (а) ______________________________________________________

                     (Ф.И.О., число, месяц, год рождения,

________________________________________________________________________;

                         адрес регистрации по месту жительства)

     3) _________________________________________________________________

        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес

_________________________________________________________________ и т. д.

регистрации по месту жительства)

     Следующая   информация указывается в  случае регистрации заявителя и

(или) членов его семьи в жилом помещении,  расположенном  на   территории

муниципального района, городского округа по месту работы заявителя:

     Я, ________________________________________________________________,

              (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

проживаю с "____" _____________ _______ года в жилом помещении по адресу:

_________________________________________________________________________

общей площадью _____ кв. м на основании _________________________________

                                       (указать основание: на основании

_________________________________________________________________________

  договора социального найма, на основании права собственности (долевой,

_________________________________________________________________________

   общедолевой, совместной), на основании соглашения (договора) с

_________________________________________________________________________.

              собственником жилого помещения, другое)

     Совместно  со мной в  данном жилом помещении проживают ____ человек,

в том числе:

     а) члены моей семьи:

1) _____________________________________________________________________;

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

2) _____________________________________________________________________;

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

3) _____________________________________________________________ и т. д.;

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     б) не члены моей семьи:

1) _____________________________________________________________________;

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

2) _____________________________________________________________________;

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

3) ______________________________________________________________ и т. д.

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     Следующая  информация  указывается  при  наличии у заявителя и (или)

членов  его   семьи  нескольких жилых помещений, занимаемых по  договорам

социального   найма,   договорам  найма  жилых помещений жилищного  фонда

социального    использования   и   (или)   принадлежащих  им  на    праве

собственности,   если   жилое    помещение   расположено   на  территории

муниципального района, городского округа по месту работы заявителя:

     Сообщаю   сведения  о  наличии у меня и (или) членов моей семьи иных

жилых помещений:

     1. _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     а) жилое помещение, ________________________________________________

                (занимаемое по договору социального найма, договору найма

________________________________________________________________________,

жилого помещения жилищного фонда социального использования; принадлежащее

                 на праве собственности)

по адресу: ______________________________________________________________

общей площадью ______ кв. м.

     В данном жилом помещении проживают ____ человек:

1) ______________________________________________________________________

    (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________________;

 жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

2) ______________________________________________________________________

    (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________________;

жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

3) ______________________________________________________________________

    (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________ и т. д.;

жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     б) жилое помещение, ________________________________________________

                    (занимаемое по договору социального найма, договору

________________________________________________________________________,

найма жилого помещения жилищного фонда социального использования;

_________________________________________________________________________

принадлежащее на праве собственности)

по адресу: __________________________________ общей площадью _____ кв. м.

     В данном жилом помещении проживают ____ человек:

1) ______________________________________________________________________

    (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________________;

 жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

2) ______________________________________________________________________

    (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________________;

жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

3) ______________________________________________________________________

    (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________ и т. д.;

жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2. _________________________________________________________________

                (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     а) жилое помещение, ________________________________________________

               (занимаемое по договору социального найма, договору найма

_________________________________________________________________________

жилого помещения жилищного фонда социального использования; принадлежащее

________________________________________________________________________,

    на праве собственности)

по адресу: _________________________________ общей площадью ______ кв. м.

     В данном жилом помещении проживают ____ человек:

1) ______________________________________________________________________

    (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________________;

 жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

2) ______________________________________________________________________

    (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________________;

жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

3) ______________________________________________________________________

    (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

     б) жилое помещение, ________________________________________________

             (занимаемое по договору социального найма, договору найма

_________________________________________________________________________

жилого помещения жилищного фонда социального использования; принадлежащее

________________________________________________________________________,

    на праве собственности)

по адресу: _________________________________ общей площадью ______ кв. м.

     В данном жилом помещении проживают ____ человек:

1) ______________________________________________________________________

    (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________________;

 жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

2) ______________________________________________________________________

    (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

________________________________________________________________________;

жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

3) ______________________________________________________________________

    (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

    Следующая   информация  указывается в  случае, если заявитель и (или)

члены его семьи изменяли фамилию, имя или отчество:

1) ______________________________________________________________________

     (Ф.И.О. в настоящее время, дата изменения, причины изменения,

________________________________________________________________________;

          Ф.И.О. до изменения)

2) ______________________________________________________________________

     (Ф.И.О. в настоящее время, дата изменения, причины изменения,

_________________________________________________________________ и т. д.

          Ф.И.О. до изменения)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________;

8) ______________________________________________________________ и т. д.

     Достоверность       представленных    сведений    подтверждаю.    Об

ответственности за представление недостоверных сведений предупрежден(а).

     Об  изменении  места жительства, состава семьи, семейного положения,

а  также  в  случае  утраты  оснований,  дающих  право состоять на данном

учете,  обязуюсь проинформировать не позднее 30 дней со дня возникновения

таких изменений.  Проживающие  совместно  со  мной совершеннолетние члены

семьи  согласны  на обработку и распространение своих персональных данных

при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подписи совершеннолетних членов семьи заявителя:

_______________ ______________________

(подпись) (И. О. Фамилия)

_______________ ______________________

(подпись) (И. О. Фамилия)

"____" _________________ 20__ г.          Подпись заявителя _____________

Контактный телефон: __________________