Приложение N 1. Заявление для получения государственной услуги

Информация об изменениях:

Приказом министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Саратовской области от 26 июля 2017 г. N 216 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
министерства и жилищно-коммунального хозяйства
Саратовской области по предоставлению государственной услуги
"Предоставление социальных выплат на возмещение
отдельным категориям граждан части затрат
на оплату процентов по ипотечным займам (кредитам)
на приобретение (строительство) жилых помещений"
(с изменениями от 9 августа 2016 г., 9 февраля, 26 июля 2017 г.)

                             ____________________________________________

                              (должностному лицу уполномоченного органа)

                             ____________________________________________

                             от _________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                             ___________________________________________,

                             паспорт ____________________________________

                                    (серия, номер, кем и когда выдан)

                             ____________________________________________

                          Заявление

     Состав моей семьи ____ человек:

     1) заявитель _______________________________________________________

             (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации

                             по месту жительства)

________________________________________________________________________;

     2) супруг(а) _______________________________________________________

             (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации

                             по месту жительства)

________________________________________________________________________;

     3) _________________________________________________________________

        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес

__________________________________________________________________ и т.д.

                 регистрации по месту жительства)

     Я, _________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

проживаю с "___" ________________ _____ года в жилом помещении по адресу:

_________________________________________________________________________

общей площадью _____ кв.м на основании __________________________________

_________________________________________________________________________

(указать основание: на основании договора социального найма, на основании

                      права собственности

________________________________________________________________________.

(долевой, общедолевой, совместной), на основании соглашения (договора) с

           собственником жилого помещения, другое)

     Совместно со мной в данном жилом помещении проживают ____ человек, в

том числе:

     а) члены моей семьи:

     1) ________________________________________________________________;

            (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     2) ________________________________________________________________;

            (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     3) ________________________________________________________________;

            (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     б) не члены моей семьи:

     1) ________________________________________________________________;

            (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     2) ________________________________________________________________;

            (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     3) __________________________________________________________ и т.д.

            (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     Следующая информация указывается в случае, если заявитель    и (или)

члены его семьи проживают в помещении,   признанном    непригодным    для

проживания и ремонту или реконструкции не подлежащим:

     На основании _______________________________________________________

                  (указать нормативный правовой акт и его реквизиты)

_________________________________________________________________________

указанное жилое помещение признано непригодным для проживания  и  ремонту

или реконструкции не подлежит.

     Следующая  информация  указывается  при  наличии у заявителя и (или)

членов  его  семьи  нескольких  жилых  помещений, занимаемых по договорам

социального  найма,  договорам  найма  жилых  помещений  жилищного  фонда

социального    использования    и    (или)   принадлежащих  им  на  праве

собственности:

     Сообщаю  сведения  о  наличии  у меня и (или) членов моей семьи иных

жилых помещений:

     1. _________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     а) жилое помещение, ________________________________________________

           (занимаемое по договору социального найма, договору найма

________________________________________________________________________,

жилого помещения жилищного фонда социального использования; принадлежащее

                        на праве собственности)

по адресу: ______________________________________________________________

общей площадью ______ кв.м.

     В данном жилом помещении проживают ____ человек:

     1) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

                       жительства, основание проживания,

________________________________________________________________________;

                      период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

                    жительства, основание проживания,

________________________________________________________________________;

                  период проживания в жилом помещении)

     3) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

                    жительства, основание проживания,

_________________________________________________________________ и т.д.;

                   период проживания в жилом помещении)

     б) жилое помещение, ________________________________________________

            (занимаемое по договору социального найма, договору найма

________________________________________________________________________,

       жилого помещения жилищного фонда социального использования;

                принадлежащее на праве собственности)

по адресу: ______________________________________________________________

общей площадью ______ кв.м.

     В данном жилом помещении проживают ____ человек:

     1) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

                      жительства, основание проживания,

________________________________________________________________________;

                     период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

                      жительства, основание проживания,

________________________________________________________________________;

                     период проживания в жилом помещении)

     3) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

                         жительства, основание проживания,

__________________________________________________________________ и т.д.

                        период проживания в жилом помещении)

     2. _________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     а) жилое помещение, ________________________________________________

            (занимаемое по договору социального найма, договору найма

________________________________________________________________________,

жилого помещения жилищного фонда социального использования; принадлежащее

                         на праве собственности)

по адресу: ______________________________________________________________

общей площадью ______ кв.м.

     В данном жилом помещении проживают ____ человек:

     1) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

                      жительства, основание проживания,

________________________________________________________________________;

                     период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

                      жительства, основание проживания,

________________________________________________________________________;

                     период проживания в жилом помещении)

     3) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

                      жительства, основание проживания,

_________________________________________________________________ и т.д.;

                     период проживания в жилом помещении)

     б) жилое помещение, ________________________________________________

             (занимаемое по договору социального найма, договору найма

________________________________________________________________________,

жилого помещения жилищного фонда социального использования; принадлежащее

                 на праве собственности)

по адресу: ______________________________________________________________

общей площадью ______ кв.м.

     В данном жилом помещении проживают ____ человек:

     1) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

                     жительства, основание проживания,

________________________________________________________________________;

                    период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

                     жительства, основание проживания,

________________________________________________________________________;

                    период проживания в жилом помещении)

     3) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

                     жительства, основание проживания,

__________________________________________________________________ и т.д.

                   период проживания в жилом помещении)

     Следующая  информация  указывается  в случае, если заявитель и (или)

члены  его  семьи  изменяли  свое  место  жительства  в течение пяти лет,

предшествовавших  дню обращения для признания их в качестве нуждающихся в

получении социальной выплаты:

     В  течение  пяти  лет, предшествовавших дню обращения, я, члены моей

семьи проживали:

     а) в жилом помещении по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________ общей площадью ______ кв.м.

     В данном жилом помещении проживали ____ человек:

     1) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

                       жительства, основание проживания,

________________________________________________________________________;

                      период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

                       жительства, основание проживания,

_________________________________________________________________ и т.д.;

                      период проживания в жилом помещении)

     б) в жилом помещении по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________ общей площадью ______ кв.м.

     В данном жилом помещении проживали ____ человек:

     1) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

                    жительства, основание проживания,

________________________________________________________________________;

                   период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

                     жительства, основание проживания,

__________________________________________________________________ и т.д.

                   период проживания в жилом помещении)

     Следующая информация указывается в случае, если  заявитель  и  (или)

члены его семьи изменяли фамилию, имя или отчество:

     1) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О. в настоящее время, дата изменения, причины изменения,

________________________________________________________________________;

                          Ф.И.О. до изменения)

     2) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О. в настоящее время, дата изменения, причины изменения,

__________________________________________________________________ и т.д.

                               Ф.И.О. до изменения)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) __________________________________________________________ и т.д.

     Достоверность       представленных    сведений    подтверждаю.    Об

ответственности за представление недостоверных сведений предупрежден (а).

     Об  изменении  места жительства, состава семьи, семейного положения,

а  также  в  случае  утраты  оснований,  дающих  право состоять на данном

учете,  обязуюсь проинформировать не позднее 30 дней со дня возникновения

таких  изменений.  Проживающие  совместно  со мной совершеннолетние члены

семьи  согласны  на обработку и распространение своих персональных данных

при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Подписи совершеннолетних членов семьи заявителя:

_______________ ______________________

   (подпись)        (И.О.Фамилия)

_______________ ______________________

   (подпись)        (И.О.Фамилия)

"____" _________________ 20__ г.     Подпись заявителя __________________

Контактный телефон: