Приложение N 2. Заявление о проведении технического осмотра, повторном техническом осмотре, переносе установленного графиком технического осмотра срока проведения технического осмотра

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по проведению в пределах
полномочий периодических государственных технических
осмотров тракторов, самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним (кроме машин
Вооруженных Сил и других войск Российской Федерации)
(с изменениями от 19 февраля 2013 г., 28 ноября 2014 г.)

В инспекцию Гостехнадзора _______________________________________________

                                 (района, города)

от владельца машин (ы) __________________________________________________

            (для физического лица - Фамилия, Имя, Отчество заявителя,

_________________________________________________________________________

почтовый адрес, наименование документа, удостоверяющего личность, серия,

_________________________________________________________________________

  номер, кем, когда выдан, для юридического лица - полное наименование

               юридического лица и его юридический адрес)

законный представитель, доверенное лицо _________________________________

          (Фамилия, Имя, Отчество, наименование документа

_________________________________________________________________________

  удостоверяющего личность, серия, номер, кем, когда выдан, наименование

_________________________________________________________________________

        документа, дающего право представлять интересы владельца,

                    серия, номер, кем, когда выдан)

                                  Заявление

     Прошу провести:

     1. первый технический осмотр ________ машин (ы) (количество машин) с

даты изготовления которых прошло не более одного года и которые не были в

эксплуатации;

     2. технический осмотр ________________ машин (ы) (количество машин),

представленных на технический осмотр    согласно   графика   технического

осмотра машин, на повторный технический осмотр машин (со  дня  оформления

акта технического осмотра      прошло более 20 дней)    и   на    перенос

установленного  графиком    технического    осмотра    срока   проведения

технического осмотра с "__" _______ 20__ года на "__" ________ 20__ года;

     3. повторный технический осмотр _______________ машин(ы) (количество

машин), представленных в течение 20 дней  со    дня    оформления    акта

технического осмотра, содержащего сведения     о  несоответствии   машины

какому-либо из требований безопасности на "___" ___________ 20__ года.

     Для заполнения вида проведения технического  осмотра   требуется   в

соответствующей строке заполнить пробелы и подчеркнуть текст.

     Данные о машинах:

N п/п	Наименование и марка машины	Государственный регистрационный знак	Год выпуска	Зав. N машины (рамы), VIN	N двигателя

     В случае, если количество машин превышает количество строк в таблице

заявления, тогда данная форма таблицы выполняется как     приложение    к

заявлению.

     Машины зарегистрированы в инспекции Гостехнадзора __________________

_________________________________________________________________________

          (Района, Города, Субъекта Российской Федерации)

     Фактическое местонахождение    машин(ы)    на   момент    проведения

технического осмотра: ___________________________________________________

     Контактный телефон заявителя _______________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" __________ 20__ года ____________________/________________________/

                           (Подпись заявителя)      (Фамилия И.О.)

М.П. (для юридического лица)

     Отметка      главного     государственного      инженера-инспектора,

инженера-инспектора района, города инспекции Гостехнадзора    Саратовской

области о регистрации заявления и о принятом решении:

_________________________________________________________________________

    (входящий номер по Журналу регистрации письменных обращений о

_________________________________________________________________________

   прохождении, переносе сроков технического осмотра, назначение даты

    технического осмотра и извещение заявителя о принятом решении)

                        ____________________________/___________________/

                         (Подпись должностного лица)  (Фамилия И.О.)