Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по проведению в пределах
полномочий периодических государственных технических
осмотров тракторов, самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним (кроме машин
Вооруженных Сил и других войск Российской Федерации)
(с изменениями от 19 февраля 2013 г., 28 ноября 2014 г.)
_______________________________________________________________
(наименование органа Гостехнадзора)
Акт
технического осмотра от "____"___________ 20___ г. N ______
Сведения о машине:
Государственный регистрационный знак ____________________________________
Номер серия код региона
Наименование и марка машины _____________________________________________
____________________________________________ Год выпуска ________________
Заводской N машины (рамы), VIN __________________________________________
N двигателя (двигателей) ________________________________________________
иные N __________________________________________________________________
Сведения о заявителе:
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Документ, удостоверяющий личность заявителя _____________________________
Документ, подтверждающий полномочия заявителя ___________________________
Сведения о владельце машины:
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. физического лица или наименование юридического лица
_________________________________________________________________________
почтовый адрес
Причина составления акта:
А |
отсутствие информации об уплате государственной пошлины за выдачу документа о прохождении технического осмотра машины. |
Б |
непредставление документов: |
В |
несоответствие машины данным, указанным в представленных документах: |
Г |
несоответствие машины требованиям безопасности: |
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Государственный инженер-инспектор Гостехнадзора _______ _________________
Подпись Ф.И.О.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.