Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 4
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 8 мая 2015 г. N 646
Сведения
о выявленном врожденном пороке развития ребенка
Заполняется на каждый случай выявленного врожденного порока развития
ФИО женщины _______________________ дата рождения ____________ (гг.мм.дд)
Адрес ___________________________________________________________________
На учете с _____________________ нед, в ж\к
Беременность по счету _______________, роды по счету ___________________,
ребенок по счету ________________________________________________________
Сведения
о проведении УЗИ
Сведения о проведении УЗИ |
Сведения о ВПР |
Сведения о сопутствующей патологии, выявленной по УЗИ |
|||
Дата |
Срок беременности |
Мед. орг-ция |
Врач, проводивший УЗИ |
|
1. нет патологии 2. признаки ХПН 3. признаки ВУИ |
|
|
|
|
|
|
Результаты биохимического скрининга
Дата |
Срок беременности |
Мед. орг-ция |
Уровень маркеров |
|
|
|
|
РАРА-а (МОМ) |
св бета ХГЧ (МОМ) |
|
|
|
|
|
Индивидуальный риск по ХА |
|
Результаты кариотипирования
Дата |
Срок беременности |
Мед. орг-ция |
Биопсия ворсин хориона (плаценты) |
Амниоцентез |
Кордоцентез |
|
|
|
|
|
|
Пренатальный диагноз ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Пренатальный консилиум N _________ дата _________________________________
Решение _________________________________________________________________
Решение беременной ______________________________________________________
Сведения о родах
Мед. орг-ция _______________ N истории родов (болезни) __________________
Срок гестации ______________
а) срочные _______, б) преждевременные ________, в) запоздалые _________,
г) искусственное прерывание беременности в связи с ВПР _________________,
д) искусственное прерывание беременности по другим причинам ____________,
е) самопроизвольное прерывание беременности _____________________________
Сведения
о ребенке
Из одноплодной беременности ________, из многоплодной беременности _____.
Масса ______, рост ________, пол м ж
Живорожденный, дата рождения ____________________________________________
Мертворожденный, дата смерти ____________________________________________
Клинический диагноз новорожденного:
Основной ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Патологоанатомический диагноз ___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
N протокола ________ Дата ____________________ Патологоанатомическое бюро
___________________________ Категория расхождения диагнозов: нет, 1,2, 3.
Дата хирургической коррекции ВПР ___________ Мед. орг-ция _______________
исход __________________
Ребенок передан под наблюдение в мед. орг-цию ____________ N диспансерной
группы ______________
Ответственный за передачу сведений в МГК ГУЗ " СОДКБ"
Дата _______________________ _______________________ ФИО
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.