Приложение N 4. Акт осмотра (обследования) территории

Приложение N 4
к Порядку оформления плановых (рейдовых) заданий
на проведение плановых (рейдовых) осмотров, обследований
и оформления результатов плановых (рейдовых) осмотров

                                                            Типовая форма

                  Правительство Саратовской области

   Министерство природных ресурсов и экологии Саратовской области

г. Саратов, ул. Университетская, д.45/51     тел. 73-51-51, факс 37-10-76

г. Саратов, ул. 1-я Садовая, 131-А           тел/факс 29-26-77

_______________________________           "___"__________________ 20__ г.

   (место составления акта)                   (дата составления акта)

_______________________________

  (время составления акта)

                                   Акт

                     осмотра (обследования) территории

     "___" ________________ 20__ г.  на основании приказа (распоряжения):

_________________________________________________________________________

           (дата, номер, наименование приказа (распоряжения)

     Проведено обследование: ____________________________________________

                           (место проведения планового рейдового осмотра:

_________________________________________________________________________

                 район, территория, продолжительность осмотра)

     Лица, проводившие осмотр, обследование территории __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     При проведении осмотра, обследования территории присутствовали: ____

_________________________________________________________________________

     В ходе осмотра, обследования территории установлено: _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаемые документы: _____________________________________________

                            (фотоматериалы, протоколы отбора проб и др.)

     Подписи лиц, проводивших осмотр, обследование: _____________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, присутствовавших при проведении осмотра, обследования:

_________________________________________________________________________