Приложение N 4. Запрос ОСЗН (МФЦ) в поликлинику по месту проживания гражданина о выдаче флюорограммы или рентгенограммы

Приложение N 4

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выдаче путевки

гражданину в стационарное учреждение социального

обслуживания для престарелых и инвалидов

Саратовской области
(с изменениями от 18 октября 2011 г., 24 июня, 27 ноября 2013 г.)

                                Запрос

         ОСЗН (МФЦ) в поликлинику по месту проживания гражданина

               о выдаче флюорограммы или рентгенограммы

Угловой штамп учреждения

                                         Главному врачу _________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

Государственное __________________________________ учреждение Саратовской

области "_____________________________________________ района" просит Вас

выдать нарочно   результат    флюорографии   и   кадр   флюорограммы (или

рентгенограммы     органов    грудной    клетки    с    его    описанием)

гр. ____________________________________________________________________,

                               (ФИО, год рождения)

проживающего по адресу: _________________________________________________

Документы необходимы для оформления в стационарное учреждение социального

обслуживания для граждан пожилого возраста и инвалидов.

Дата __________     Руководитель ОСЗН (МФЦ) _____________________________