Приложение N 5. Заявление со сведениями о составе и доходах семьи

Приложение N 5
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате государственной
социальной помощи и выдаче справки о нуждаемости
в государственной социальной помощи

                    В орган социальной защиты населения _________________

                    _____________________________________________________

                              (наименование района, города)

                    от __________________________________________________

                    _____________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

                    зарегистрированного по месту жительства и (или) месту

                    пребывания*(1) (нужное подчеркнуть) _________________

                    _____________________________________________________

                       (индекс, адрес заявителя, период регистрации)

                    Документ, удостоверяющий личность (паспорт) _________

                    серия ______ N ______ выдан _________________________

                    дата выдачи "____" ________________________ г.

                               Заявление

     Сообщаю составе семьи по месту проживания (пребывания):

     1. О себе,  членах семьи,  совместно со мной  проживающих  и ведущих

 совместное хозяйство:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения (по отношению к заявителю)*(2)	Категория регистрируемого (работающий, пенсионер*(3), учащийся, безработный*(4), инвалид*(5), т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     2. Социальный  статус:  малоимущий  одиноко  проживающий   гражданин

(малоимущая семья) (нужное подчеркнуть)

     3. Сведения  о   наличии   транспортного   средства   на   основании

техпаспорта: марка автомобиля _____________________, год выпуска _______,

год приобретения ________________

     4. Сведения  о  наличии  недвижимости   с  указанием  адреса   места

нахождения: жилого дома ______________, квартиры, комнаты ______________,

наличие другого движимого и недвижимого имущества _______________________

     5. Наличие земельного пая (участка) ___________, площадь _______ га.

     6. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ):  земельный

участок __________________ га; количество пчелосемей ___________________;

крупный рогатый скот ___________; свиньи ____________, овцы ____________,

куры __________________.

     7. Доходы  семьи  по  каждому  члену  семьи  (в рублях) за расчетный

период с _________________ 2____ г. по __________________ 2____ г.

N п/п	Вид дохода	_______ ф.и.о. члена семьи	_______ ф.и.о. члена семьи	_______ ф.и.о. члена семьи	_______ ф.и.о. члена семьи	_______ ф.и.о. члена семьи
1	Доходы от всех видов заработной платы (в руб.) за:
	______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______
2	Пенсии (в руб.) за:
	______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______
3	Пособия и другие социальные выплаты (в руб.) за:
	______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______
4	Стипендия (в руб.) за:
	______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______
5	Получаемые алименты (в руб.) за:
	______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______
6	Пособия по безработице (в руб.) за:
	______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______
7	Доходы от предпринимательской деятельности (в руб.) за:
	______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______
8	Доходы от земельного пая и сдачи внаем имущества (в руб.) за:
	______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______
9	Льготы и компенсации (в руб.) за:
	______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______
10	Другие доходы (указать вид дохода) (в руб.):
	1) _______ за: ______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______
	2) _______ за: ______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______
	3) _______ за: ______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______	______ ______ ______
Итого

     8. За расчетный период с ____________ 2___ г. по ____________ 2___ г

из ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота ___________ кг,  свинина

_____________ кг, баранина _________________ кг, мясо кур ___________ кг,

молоко ____________ кг, мед ______________ кг, картофель ____________ кг,

яйца куриные ______________, мясо утки ______ кг., мясо гуся _______ кг.,

мясо кролика _________ кг., овощи открытого грунта ________ кг., бахчевые

продовольственные культуры ______ кг., плодово-ягодные культуры _____ кг.

     9. Сведения  о получении  государственной  социальной помощи  в виде

предоставления  социальных услуг  в соответствии  с главой 2 Федерального

закона "О государственной социальной помощи" ____________________________

     10. О себе и своей семье дополнительно сообщаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Дата заполнения заявления ________ 20__ года Подпись заявителя __________

Документы принял: дата _________ 20___ года, N ______ Подпись ___________

_____________________________

     *(1) при наличии одновременной  регистрации и  по месту жительства и

по месту пребывания указываются оба адреса;

     *(2) указывается документ,  подтверждающий родство  (свидетельство о

рождении, свидетельство  о регистрации брака;  серия, номер,  кем и когда

выдано);

     *(3) для категории пенсионеров  следует уточнять,  работает или нет;

     *(4) для безработных следует уточнять, состоит ли на учете  в службе

занятости;

     *(5) для инвалидов следует уточнять группу инвалидности.