Приложение N 3. Справка о продолжительности исполнения полномочий депутата Саратовской областной Думы на профессиональной постоянной основе

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления министерством социального
развития Саратовской области государственной
услуги по осуществлению ежемесячной доплаты
к пенсии лицам, исполнявшим полномочия
депутата Саратовской областной Думы
(с изменениями от 9 апреля 2014 г.)

                               Справка

          о продолжительности исполнения полномочий депутата

    Саратовской областной Думы на профессиональной постоянной основе

    ________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

N п/п

Дата начала периода исполнения полномочий депутата

Дата окончания периода исполнения полномочий депутата

Форма исполнения полномочий*

Причина прекращения исполнения полномочий депутата

Основания**

Периоды исполнения полномочий депутата Саратовской областной Думы, учитываемые для назначения ежемесячной доплаты к пенсии

год

месяц

число

год

месяц

число

лет

месяцев

дней

1.

2.

3.

_____________________________

     * указывается на профессиональной постоянной основе или  без  отрыва

от основной деятельности исполнялись  полномочия    депутата;   если   на

постоянной основе, дополнительной указывается замещавшаяся должность.

     ** указываются документы, на основании  которых   включены   периоды

исполнения полномочий депутата (трудовая книжка, др.).

Председатель Саратовской областной Думы _________________________________

                                           (подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

"____" ________________ 20___ года