Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению
и выдаче удостоверений гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году
на производственном объединении "Маяк"
и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
Форма заявления
о выдаче удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию
радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном
объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
Министру социального развития
Саратовской области
Ф.И.О.____________________________________
__________________________________________
(фамилия)
__________________________________________
(имя, отчество)
проживающего по адресу:___________________
__________________________________________
документ, удостоверяющий личность________:
_____________ (серия) N___________________
выдан_____________________________________
(кем, когда)
телефон:__________________________________
Заявление-согласие
Прошу выдать мне удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию
радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении
"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.
Или
Прошу выдать удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию
радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении
"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, как члену семьи,
потерявшему кормильца, на имя умершего __________________________________
_________________________________________________________________________
с отметкой "посмертно".
Или
Прошу выдать дубликат удостоверения гражданина, подвергшегося
воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном
объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
полученного в ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
место получения
в связи с утратой (порчей) _____________________________________________.
обстоятельства утраты (порчи)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.______________________________________________________
2.______________________________________________________
3.______________________________________________________
Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие в
соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования
средств автоматизации, обработку и использование моих персональных
данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета
выдачи удостоверения гражданам, подвергшимся воздействию радиации
вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и
сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную
информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
_______________ /________________/ "____"___________20____г.
подпись Ф.И.О.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.