Приложение N 2. Заявление о назначении единовременного денежного пособия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
единовременного денежного пособия членам
семей работников добровольной пожарной
охраны и добровольных пожарных, принимавших
непосредственное участие в тушении пожаров
и проведении аварийно-спасательных работ
на территории Саратовской области
(с изменениями от 6 апреля 2015 г.)

                                Руководителю органа исполнительной власти

                                   Саратовской области в сфере социальной

                                защиты населения ________________________

                            Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства _____________________________,

                                     (адрес заявителя, дата регистрации)

_________________________________________________________________________

по месту пребывания _____________________________________________________

                (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)

на срок с _________________ 20___ года по ____________________ 20___ года

телефон домашний ___________________, телефон рабочий __________________,

документ, удостоверяющий личность, _____________________________________,

                                          (название документа)

серия ____________ номер _____________ выдан ____________________________

________________________________________________________________________,

                      (выдавший орган, дата выдачи)

прошу назначить единовременное денежное пособие _________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается гражданин, который претендует на пособие, родственные

                      отношения с погибшим (умершим)

в связи с гибелью (смертью) работника  добровольной    пожарной    охраны

(добровольного пожарного) нужное подчеркнуть, наступившей _______________

вследствие привлечения его к                                (дата смерти)

к тушению пожаров, проведению аварийно-спасательных работ на   территории

Саратовской области.

Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) _____________________________

                                       (фамилия, имя, отчество погибшего)

Прошу перечислить единовременное денежное пособие:

на почтовое отделение N _________________________________________________

на счет по вкладу

N _______________________________, открытый _____________________________

                                                 (на чье имя)

в кредитной организации ___________________ N __________________________.

 (название кредитной организации) (номер отделения кредитной организации)

Одновременно сообщаю, что у ________________ имеются другие члены семьи:*

                    (фамилия, инициалы  погибшего (умершего)

1. ______________________________________________________________________

(родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"___" ________________ 20___ года    ________________________

                                        (подпись заявителя)

Документы принял:"___" _______________ 20___ года

Подпись специалиста _______________________

Зарегистрировано: N ____________________________

_____________________________

     * заполняется в случаях, когда   заявитель     располагает    такими

сведениями