Приложение N 2. Форма бланка удостоверения

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению и выдаче
специальных удостоверений единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС

Форма бланка удостоверения

          УДОСТОВЕРЕНИЕ               Предъявитель   удостоверения  имеет

          Серия АА N ******           право на меры социальной поддержки,

                                      установленные  Законом   Российской

Выдано гражданину(ке) ______________  Федерации   "О  социальной   защите

                      (фамилия, имя,  граждан,  подвергшихся  воздействию

____________________________________  радиации  вследствие  катастрофы на

              отчество)               Чернобыльской АЭС"

____________________________________

      (проживающему(вшему),

____________________________________

работающему(вшему) в зоне отселения,        УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНОЕ

 эвакуированному из зоны отчуждения,        И ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ВСЕЙ

    переселенному(яемому) из зоны        ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

  отселения, выехавшему добровольно

   из зоны проживания с правом на      Дата выдачи "___" ________ 20__ г.

    отселение - (нужное записать)

       в (из) нас. пункте(а)           __________________________________

____________________________________        (уполномоченный орган,

      (город, село, деревня,           __________________________________

____________________________________         выдавший удостоверение)

          район, область)              __________________________________

с ______________ по ________________   М.П. _____________________________

    (время проживания (работы)                   (подпись руководителя

     в этом населенном пункте                    уполномоченного органа

       (число, месяц, год)                          (заместителя)

подвергшемуся(гося)   радиоактивному

загрязнению вследствие катастрофы на         УДОСТОВЕРЕНИЕ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО

Чернобыльской АЭС. Полученная                ПРИ ПРЕДЪЯВЛЕНИИ ДОКУМЕНТА,

суммарная доза облучения _______ мЗв.         ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ