Приложение N 2. Заявление об обеспечении бесплатным проездом на междугородном транспорте к месту лечения и обратно

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по обеспечению граждан, имеющих
право на получение государственной социальной помощи,
а также лиц, сопровождающих граждан, имеющих I группу
инвалидности, и детей-инвалидов, бесплатным проездом
на междугородном транспорте к месту лечения и обратно

                                          Директору (наименование  органа

                                          социальной поддержки населения)

                                          (Ф.И.О. директора)

                                 Заявление

            об обеспечении бесплатным проездом на междугородном

                   транспорте к месту лечения и обратно

    Я, __________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество инвалида полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                   (индекс, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

прошу обеспечить меня бесплатным проездом к месту лечения _______________

______________________ и обратно на основании направления к месту лечения

для получения медицинской помощи N ______ от "___" _____________ 20___ г.

и талона N 2 от "_____" ________________________ 20____ г.

    Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа	Серия, номер	Кем и когда выдан

    Я  даю  свое  бессрочное согласие (до  моего особого распоряжения) на

обработку в установленном порядке моих персональных данных. Достоверность

сведений подтверждаю.

Подпись заявителя (представителя) ________ Расшифровка подписи __________

                                                           (Фамилия И.О.)

Дата "_____" _______________ 20____ г.

Документ, на основании которого действует представитель _________________

Полноту представленных документов проверил специалист: __________/_______

                                                   (Фамилия И.О.) (подпись)