Приложение N 2. Заявление о выплате компенсации за самостоятельно приобретенные технические средства реабилитации, протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия и (или) оказанную услугу

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате инвалидам
и отдельным категориям граждан из числа ветеранов
компенсации за самостоятельно приобретенные
технические средства реабилитации, протезы (кроме
зубных протезов), протезно-ортопедические изделия и (или)
оказанную услугу

                                          Директору (наименование  органа

                                          социальной поддержки населения)

                                          (Ф.И.О. директора)

                                 Заявление

        о выплате компенсации за самостоятельно приобретенные

    технические средства реабилитации, протезы (кроме зубных протезов),

         протезно-ортопедические изделия и (или) оказанную услугу

    Я, __________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана) полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                   (индекс, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

прошу  выплатить  мне компенсацию за:____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в размере _____________________________________________ руб. _______ коп.

на основании индивидуальной программы реабилитации N __________ от "____"

__________________ 20______ г.    заключения   об обеспечении  протезами,

протезно-ортопедическими  изделиями  ветеранов  N ___________  от  "____"

_______________ 20____ г.

    Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа	Серия, номер	Кем и когда выдан

    Я  даю  свое  бессрочное согласие (до  моего особого распоряжения) на

обработку в установленном порядке моих персональных данных. Достоверность

сведений подтверждаю.

Подпись заявителя (представителя) ________ Расшифровка подписи __________

                                                           (Фамилия И.О.)

Дата "_____" ______________ 20____ г.

Документ, на основании которого действует представитель _________________

Полноту представленных документов проверил специалист: __________/_______

                                                 (Фамилия И.О.) (подпись)