Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 2
к Административному регламенту
Базарно-Карабулакского муниципального района
Саратовской области
по предоставлению государственной услуги
"Прием заявлений и организация предоставления
гражданам субсидий на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг"

                                  В _____________________________________

                                  От ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                  паспорт: серия _____________ N ________

                                  выдан _________________________________

                                  номер домашнего телефона ______________

                                  номер рабочего телефона _______________

                                  номер контактного телефона ____________

                            Заявление

о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     1. Прошу   предоставить  субсидию   на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг с ___________________ месяца 20__ г. мне и членам моей

семьи:

N	Ф. И. О. (полностью)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения по отношению к заявителю
			заявитель

     в  настоящее  время  зарегистрированных  по месту жительства в жилом

помещении по адресу: ____________________________________________________

и перечислять субсидии на мой банковский счет.

     2. Предоставленные  мною  документы и  копии документов в количестве

_____ шт., в том числе:

     - о принадлежности к членам семьи ____ шт.;

     - об основании пользования жилым помещением ____ шт.;

     - о доходах членов семьи ____ шт.;

     -  о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и

наличии (отсутствии) задолженности по платежам ____ шт.

     -  о  льготах,  мерах  социальной поддержки и компенсациях по оплате

жилого помещения и коммунальных услуг ____ шт.;

     - о регистрации по месту жительства _____ шт.;

     - о гражданстве ____ шт.

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

     Заявление и документы в количестве ____________ штук приняты.

___________________________/_________________/ "___" __________ 20__ года

(подпись должностного лица)      (ФИО)                 (дата)

     3.    С   Правилами  предоставления  (приостановления,  прекращения)

субсидий  ознакомлен(а)  и  обязуюсь  их выполнять. Обязуюсь использовать

субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг.

     Предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность сведений   и

полноту    предъявленных    документов,  о  необходимости  своевременного

информирования   о  любых  изменениях  (изменения  основания  проживания,

состава  семьи, гражданства получателя субсидии и (или) членов его семьи,

материального  положения  получателя  субсидии  и  (или) членов его семьи

(если  эти  изменения  привлекли  утрату  права на получение субсидии)) и

представить    подтверждающие    документы   в  течение  1  месяца  после

наступления  этих  событий, что в случае обнаружения нарушений начисление

субсидии на текущий период приостанавливается (прекращается).

     С  проверкой  предоставленной  информации  и  направлением для этого

запросов  в  налоговые и иные органы (организации) согласен(а).  В случае

отказа, с причиной отказа ознакомлен(а).

     О    результатах  рассмотрения  моего  заявления  на  предоставление

субсидии  на  оплату жилого помещения и коммунальных услуг прошу сообщить

мне:

     - в письменном виде по адресу: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     - по телефону _____________________________________________________;

     - по адресу электронной почты: ____________________________________.

     Даю  свое  согласие на обработку и передачу моих персональных данных

в   государственные  организации,  реализующие  вопросы  моей  социальной

защиты,  в  целях  предоставления субсидий, пособий, компенсаций и других

видов социальной помощи.

___________________/____________________/    "___" ____________ 20__ года

(подпись заявителя)         (ФИО)                     (дата)

Служебные пометки: ______________________________________________________

Заявление и документы в количестве __________ шт. приняты

_____________________/___________________/    "___" ___________ 20__ года

(подпись должностного        (ФИО)                    (дата)

      лица)

Дело сформировано

_____________________/___________________/    "___" ___________ 20__ года

(подпись должностного        (ФИО)                    (дата)

Дело проверено

_____________________/___________________/    "___" ___________ 20__ года

(подпись должностного        (ФИО)                    (дата)

Прекратить предоставление субсидии на основании _________________________

_____________________/___________________/    "___" ___________ 20__ года

(подпись должностного      (ФИО)                      (дата)

        лица)