Приложение N 2. Заявление о назначении регионального материнского (семейного) капитала

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления министерством социального развития
Саратовской области государственной услуги по выплате
регионального материнского (семейного)
капитала Саратовской области
(с изменениями от 10 января, 21 ноября 2017 г.)

               В ________________________________________________________

                (наименование органа социальной защиты населения области)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

________________________________________________________________________,

               (статус заявителя - мать, отец, усыновитель)

являющаяся(ийся) гражданином ____________________________________________

                       (указать, гражданином какого государства является)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

              (индекс, адрес заявителя, дату регистрации)

тел. дом. _______________________ тел. раб. _____________________________

адрес электронной почты ______________________ СНИЛС ____________________

Документ, удостоверяющий личность ________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу:

/--\

|  | I. назначить мне  региональный  материнский  (семейный) капитал (его

\--/ часть)   нужное   подчеркнуть,   установленный  Законом  Саратовской

области "О  региональном  материнском (семейном) капитале  в  Саратовской

области" (далее - Закон), в связи:

с рождением (усыновлением) нужное подчеркнуть ___________________________

                                             (дата рождения (усыновления)

ребенка _________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. ребенка)

     Я являюсь единственным усыновителем указанного ребенка (для мужчины,

являющегося единственным усыновителем третьего или последующего ребенка)

_____________________________________

    (указать: да или нет)

     В  связи  с рождением (усыновлением) указанного ребенка региональный

материнский  (семейный)  капитал,  установленный  Законом, назначался (не

назначался)  нужное  подчеркнуть.  Если  назначался, указать Ф.И.О. лица,

которому  назначался,  кем  является  по  отношению  к ребенку, адрес его

проживания ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     При    определении  права  на  региональный  материнский  (семейный)

капитал  прошу  учесть  детей,  по  отношению  к  которым являюсь матерью

(отцом,  усыновителем)  нужное  подчеркнуть, включая ребёнка, с рождением

(усыновлением)    которого  связано  право  на  региональный  материнский

(семейный) капитал:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка	Число, месяц и год усыновления ребенка	Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка* (без указания его Ф.И.О.)

_____________________________

     *  в  случае  обращения женщины - указываются сведения о мужчине: он

отец  или  усыновитель,  а  также адрес места его жительства, если жив; в

случае  смерти  указывается  -  "умер",  дата  смерти (с указанием серии,

номера  свидетельства о смерти, кем и когда выдано); если в свидетельстве

о  рождении  сведения об отце отсутствуют или внесены по указанию матери,

указывается - "одинокая мать";

     в  случае  обращения  мужчины - указываются сведения о том, по какой

причине  женщина  не  может  обратиться  за  семейным  капиталом (умерла;

лишена родительских прав; признана недееспособной и т. д.)

     Подтверждаю следующее (нужное отметить):

/-\

| |  все   указанные  выше  дети  живы,  они   не  находятся   на  полном

\-/  государственном  обеспечении,   под  опекой   (попечительством),   в

отношении  указанных  детей  я  не  лишен(-на)  родительских  прав  и  не

ограничен(-на) в    родительских   правах,   не  отменено их  усыновление

мною  (для  усыновителей),  я  не  совершал(-ла)  в  отношении ребенка, с

рождением (усыновлением) которого связано  право  на семейный капитал,  а

также   в   отношении    предыдущих   детей   умышленного   преступления,

относящегося  к преступлениям против личности;

/-\

| | на  дату,  предшествующую  дате  смерти  женщины (признания  ее судом

\-/ безвестно  отсутствующей; объявления её умершей;  признания  её судом

недееспособной;   ограничения  её  судом  в  дееспособности;  лишения  её

родительских  прав;  ограничения  её  в  родительских  правах в отношении

ребенка,   с  рождением  которого  связано  право  на  семейный  капитал;

совершения  в  отношении  ребенка,  с  рождением  (усыновлением) которого

связано  право  на  семейный  капитал,  либо предыдущих детей умышленного

преступления,   относящегося  к  преступлениям  против  личности;  отмены

усыновления   ею  ребенка,  с  усыновлением  которого  связано  право  на

семейный  капитал)  нужное  подчеркнуть  -  при  обращении за назначением

семейного  капитала  (его части) мужчины в случае наступления в отношении

женщины  указанных  обстоятельств,  не  дающих  ей  право  на  назначение

семейного капитала:

     все   указанные  выше  дети  были  живы,  не  находились  на  полном

государственном обеспечении, а также под опекой или попечительством;

     женщина не  была  лишена  в  отношении  всех  указанных  выше  детей

родительских прав,  не была  ограничена в  родительских правах,  не  было

отменено усыновление ею указанных детей,  а также она являлась гражданкой

Российской Федерации,  местом  её жительства  не менее трех  лет являлось

жилое помещение, расположенное по адресу: _______________________________

                                            (указать адрес регистрации

_________________________________________________________________________

     по месту жительства, дату регистрации по указанному адресу)

     Региональный    материнский   (семейный)  капитал  (его  часть)  мне

необходим в общем размере __________ руб. для использования  по следующим

направлениям (нужное отметить):

     1) улучшение жилищных условий:

/--\

|  | приобретение    по   договору   купли-продажи  жилого  помещения  на

\--/ территории Саратовской области в размере _____________________ руб.;

     Адрес жилого помещения: ___________________________________________,

площадь (кв. м.) _______________________________________________________;

/--\

|  | участие  в  долевом  строительстве многоквартирного дома по договору

\--/ участия   в   долевом   строительстве  от ______________ 20___ года,

прошедшем  в установленном порядке государственную регистрацию,  стороной

которого я являюсь, в размере __________ руб. для оплаты по обязательству

_________________________________________________________________________

      (указать, какой оплаты: однократной, однократной для досрочного

                       исполнения или неоднократной)

     Согласно указанному договору:

     место нахождения многоквартирного дома ____________________________,

дом N _______, квартира N _______, примерная площадь квартиры ___________

кв. м., Сведения о застройщике: _________________________________________

________________________________________________________________________;

/--\

|  | участие в долевом строительстве многоквартирного дома  на территории

\--/ области  по  договору уступки права требования  по договору  участия

в   долевом  строительстве   от ________________ 20__ года,  прошедшем  в

установленном  порядке  государственную регистрацию,  стороной которого я

являюсь, в размере _____________ руб. для оплаты по обязательству _______

________________________________________________________________________;

     (указать, какой оплаты: однократной, однократной для досрочного

                     исполнения или неоднократной)

     Согласно указанному договору:

     место нахождения многоквартирного дома ____________________________,

дом N _______, квартира N _______, примерная площадь квартиры ___________

кв.м., Сведения о застройщике: __________________________________________

________________________________________________________________________;

/--\

|  | строительство  объекта  индивидуального  жилищного  строительства  с

\--/ привлечением  организации,   осуществляющей   строительство  объекта

индивидуального жилищного строительства, в размере _____________ руб. для

оплаты по обязательству _________________________________________________

                          (указать, какой оплаты: однократной,

_________________________________________________________________________

         однократной для досрочного исполнения или неоднократной)

     Разрешение на строительство N __________ выдано ____________________

________________________________________________________________________,

     (указывается на чье имя выдано разрешение, наименование органа,

                  выдавшего разрешение, и дата его выдачи)

     Срок действия указанного разрешения - до _______________ 20___ года;

/--\

|  | строительство   объекта  индивидуального   жилищного  строительства,

\--/ осуществляемого   гражданами    без     привлечения     организации,

осуществляющей    строительство    объекта   индивидуального   ж илищного

строительства  в  размере _____________________________ руб.  для  оплаты

незавершенного строительства ____________________________________________

                                  (указать, какой оплаты: однократной,

_________________________________________________________________________

         однократной для досрочного исполнения или неоднократной)

     Разрешение на строительство N __________ выдано ____________________

________________________________________________________________________,

     (указывается на чье имя выдано разрешение, наименование органа,

                  выдавшего разрешение, и дата его выдачи)

     Срок действия указанного разрешения - до _______________ 20___ года;

/--\

|  | реконструкция  объекта  индивидуального   жилищного   строительства,

\--/ осуществляемого    гражданами    без     привлечения    организации,

осуществляющей    реконструкцию    объекта    индивидуального   жилищного

строительства  в  размере _____________________________ руб.  для  оплаты

незавершенной реконструкции _____________________________________________

                                  (указать, какой оплаты: однократной,

_________________________________________________________________________

         однократной для досрочного исполнения или неоднократной)

     Разрешение на строительство, дающее право осуществлять реконструкцию

объекта индивидуального жилищного строительства, N __________ выдано ____

________________________________________________________________________,

     (указывается на чье имя выдано разрешение, наименование органа,

                  выдавшего разрешение, и дата его выдачи)

     Срок действия указанного разрешения - до _______________ 20___ года;

/--\

|  | погашение основного  долга и уплату процентов по кредитам или займам

\--/ на  приобретение  (строительство)   жилого помещения  на  территории

Саратовской области  (включая ипотечные  кредиты), предоставленным мне по

кредитному  договору  (договору   займа),  заключенному  с  организацией,

осуществляющей  предоставление  кредита   (займа)   по  договору  кредита

(займа): ________________________________________________________________

                           (сведения об организации)

________________________________________________________________________,

исполнение обязательства по которому обеспечено ипотекой, в размере _____

___________ руб. для оплаты по обязательству ____________________________

_________________________________________________________________________

     (указать, какой оплаты: однократной, однократной для досрочного

                      исполнения или неоднократной)

     Адрес жилого помещения: ___________________________________________,

площадь (кв. м.) _______________________________________________________;

     Информация    о   договоре   ипотеки,    прошедшем   государственную

регистрацию: ____________________________________________________________

             (указывается информация о договоре ипотеки, если кредитным

_________________________________________________________________________

   договором (договором займа) предусмотрено заключение договора ипотеки)

     2) получение образования ребенком (детьми), в том числе усыновленным

(усыновленными), лиц, указанных в частях 2, 6 статьи 2 настоящего Закона:

/--\

|  | на оплату платных образовательных услуг,  которые  оказываются моему

\--/ ребенку (детям)_____________________________________________________

                      (указываются Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей)

по  имеющим  государственную   аккредитацию   образовательным  программам

образовательными  организациями,  находящимися  на территории  Российской

Федерации, в размере ________________ руб. для оплаты по договору _______

_________________________________________________________________________

    (указать, какой оплаты: однократной, однократной для досрочного

                          исполнения или неоднократной)

/--\ на  оплату  пользования  жилым  помещением и  коммунальных  услуг  в

|  | общежитии, предоставляемом образовательной  организацией  на  период

\--/ обучения моему ребенку (детям) _____________________________________

_________________________________________________________________________

             (указываются Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей)

в размере _______________ руб. для оплаты по договору ___________________

_________________________________________________________________________

     (указать, какой оплаты: однократной, однократной для досрочного

                      исполнения или неоднократной)

/--\

|  | на оплату содержания моего ребенка (детей) и (или) присмотра и ухода

\--/за моим ребенком (детьми) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указываются Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

в  образовательной  организации,   реализующей  образовательные программы

дошкольного  образования  и  (или) образовательные  программы  начального

общего, основного общего и среднего общего образования в размере ________

_________ руб. для оплаты по договору ___________________________________

                                     (указать, какой оплаты: однократной,

_________________________________________________________________________

         однократной для досрочного исполнения или неоднократной)

/--\

|  | II.  продлить  выплату   семейного  капитала  в  связи  с  тем,  что

\--/ обязательства, на исполнение которых назначен семейный капитал (его

часть), не прекращены.

/--\

|  | III. произвести  в связи  с внесением  изменений в  договоры (нужное

\--/ выбрать):

/--\

|  | перерасчет размера назначенного семейного капитала (его части)

\--/

/--\

|  | изменение сроков, размеров выплаты семейного капитала (его части).

\--/

/--\

|  | IV. выплачивать  семейный  капитал  по новому  месту  жительства  на

\--/ территории Саратовской области.  Ранее семейный капитал получал(ала)

на территории ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указать: район Саратовской области, г. Саратова)

     Для      (нужное    подчеркнуть)    назначения/перерасчета/продления

выплаты/выплаты  по  новому  месту  жительства регионального материнского

(семейного) капитала (его части) представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Я    ознакомилась    (ознакомился)   с  последствиями  представления

документов  с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на

право  назначения  и (или) выплаты регионального материнского (семейного)

капитала    (его  части),  а  также  с  порядком  выплаты  и  перерасчета

регионального    материнского    (семейного)    капитала    (его  части),

обстоятельствами,    влекущими    прекращение    выплаты    регионального

материнского  (семейного)  капитала  (его части), и обязуюсь своевременно

(в   течение  10  календарных  дней)  извещать  орган  социальной  защиты

населения  о  их  наступлении,  а  также  о  перемене  места жительства в

пределах области.

     Прошу    перечислить   назначенный   мне  региональный   материнский

(семейный) капитал (выбрать один из вариантов):

/-\

| |  на почтовое отделение: _____________________________________________

\-/

/-\

| | в кредитную организацию: ____________________________________________

\-/                      (наименование и реквизиты кредитной организации)

               /--------------------------------------------------------\

расчетный счет |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

               \--------------------------------------------------------/

"___" ________________ 20___ г.                   _______________________

                                                    (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. представителя заявителя)

на  основании  доверенности,  выданной  ______ ________________ 20____ г.

за N __________________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ____________________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

Документы принял:             _________________   _______________________

                                   (дата)          (подпись специалиста)

Регистрационный номер заявления _________________________________________

------------------------------Линия отреза------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы   о  назначении  регионального  материнского

(семейного) капитала (его части) ________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 (ФИО заявителя)

приняты "___" ________________ 20___ года

     Заявление зарегистрировано под N ___________________________________

____________________________________        _____________________________

 (фамилия и инициалы специалиста,                (подпись специалиста)

       принявшего документы)

контактный телефон ____________________________