Приложение N 2. Заявление о предоставлении путевки на проведение реабилитационных мероприятий

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выдаче путевки
гражданину в стационарное учреждение социального
обслуживания для престарелых и инвалидов
Саратовской области
(с изменениями от 1 ноября 2010 г., 18 октября 2011 г., 9 ноября, 12 декабря 2012 г.)

Угловой штамп учреждения

Министру социального развития Саратовской области _______________________

От гр. __________________________________________________________________

Паспорт серии ________ N ___________ выдан_______________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

дата рождения _______ образование ___________ специальность _____________

последнее место работы __________________________________________________

размер и вид пенсии _____________________________________________________

группа инвалидности ________ срок переосвидетельствования _______________

Жилищные условия ________________________________________________________

                      (свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

Имеются ли прямые родственники __________________________________________

                       (их адрес, возраст, заработок, семейное положение)

                             Заявление

Прошу выдать путевку в учреждение _______________________________________

                               (общего или психоневрологического профиля)

на ___________________________ стационарное социальное обслуживание, т.к.

    (постоянное, временное)

________________________________________________________________ нуждаюсь

       (по состоянию здоровья, семейному положению и т.д.)

в уходе и бытовом обслуживании.

С условиями приема, содержания  и  выписки  из  стационарного  учреждения

социального  обслуживания  ознакомлен(а). Согласен(сна)   на   заключение

договора о платном социальном обслуживании.

Дата заполнения ______________ Подпись __________________________________

                                        (подпись заявителя, расшифровка)

Согласен(сна) на оказание  мне  в  стационарном  учреждении   социального

обслуживания  медицинской помощи  в  пределах   утвержденных   стандартов

медицинской помощи.

Дата заполнения ______________ Подпись __________________________________

                                        (подпись заявителя, расшифровка)

Согласен (сна) на обработку моих персональных данных.

Дата заполнения ______________ Подпись __________________________________

                                        (подпись заявителя, расшифровка)

Заявление написано   гражданином   лично    в   присутствии   специалиста

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., подпись специалиста ОСЗН)

Сведения по паспорту проверены.  Заявление зарегистрировано "____" "_____

_______" 20____ г. под  N____________

Специалист ______________________________________________________________

                             (Ф.И.О., подпись специалиста ОСЗН)

Заключение руководителя органа социальной защиты населения: нуждается   в

оформлении в дом - интернат общего типа,  психоневрологический   интернат

(нужное подчеркнуть)

М.П.          Руководитель  _____________________________________________

                                          (Подпись, расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы для выдачи  путевки   в   стационарное   учреждение

социального обслуживания от гр.__________________ приняты "___" _________

20__ г. Заявление зарегистрировано под N _______________________

                                          (рег.номер заявления)

"___" ________ 20__ г. _________________________________ Тел. ОСЗН ______

       (дата)         (подпись специалиста, расшифровка)