Приложение N 2. Заявление о назначении пособия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской области

государственной услуги по выплате пособия по беременности

и родам, единовременного пособия женщинам, вставшим на

учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

(с изменениями от 12 августа 2011 г., 14 сентября,
19 ноября 2012 г., 2 марта 2015 г.)

                              В _________________________________________

                                (наименование органа социальной поддержки

                                            населения области)

                               Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

         (статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

              (индекс, адрес заявителя, дату регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

   (индекс, адрес заявителя) (сведения о месте фактического проживания)

на срок с ________________________ по ________________________.

тел. дом. ___________________ тел. раб. ________________________

адрес электронной почты ________________________ СНИЛС____________________

Документ, удостоверяющий личность ________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) мне _______________ на ребенка (детей)

                                        (вид пособия)

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Для назначения ____________________ представляю следующие документы:

                       (вид пособия)

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Я ознакомился(лась) с обстоятельствами,  влекущими изменение размера

пособия  или  прекращение  его  выплаты,  и  обязуюсь  своевременно   (не

позднее, чем в месячный срок)  извещать орган социальной защиты населения

о их наступлении.

     Подпись __________________________

     Прошу перечислять(ить)  причитающееся мне пособие на ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

        (номер почтового отделения или сведения о реквизитах счета,

_________________________________________________________________________

            наименование кредитной организации, БИК, ИНН, КПП)

"___" ______________ 200__ г.                    ________________________

                                                   (подпись заявителя)

     Документы принял: Дата ___________  Подпись специалиста ____________

     Зарегистрировано N _______________

     Недостающие  для назначения  дополнительного единовременного пособия

при рождении ребенка документы: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (перечень документов)

должны быть предоставлены до "____" ________________ 20___ г.

Дата_____________________    Подпись специалиста ________________________

Дата_____________________    Подпись заявителя __________________________

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                   (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                          (указать вид выплаты)

приняты "____" ______________ 200___ г.  Заявление  зарегистрировано  под

N _________________

     Документы,     недостающие    для     назначения     дополнительного

единовременного пособия при рождении ребенка: ___________________________

_________________________________________________________________________

                        (перечень документов)

     Должны быть предоставлены до "___" ______________ 20___ г.

_____________________________________________   _________________________

    (фамилия и инициалы специалиста,              (подпись специалиста)

          принявшего документы)

контактный тел. _____________________________