Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с Законом Саратовской области "О Почетном гражданине Саратовской области"

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате

ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии

с Законом Саратовской области "О Почетном

гражданине Саратовской области"

(с изменениями от 18 октября 2011 г.,
26 декабря 2012 г., 12 мая 2015 г.)

            Руководителю органа исполнительной власти Саратовской области

            в сфере социальной защиты населения

            _____________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

            от __________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

            _____________________________________________________________

            Дата рождения _______________________________________________

            Документ, удостоверяющий личность ___________________________

            Серия ____________ N ________________________________________

            Кем и когда выдан ___________________________________________

            _____________________________________________________________

            Домашний адрес ______________________________________________

                       (место регистрации по месту жительства)

            _____________________________________________________________

            Телефон _____________________________________________________

                              Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской области "О Почетном  гражданине

Саратовской области" (далее - Закон)   прошу    назначить    (возобновить

выплату) (нужное подчеркнуть) мне ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию ________________ получаю в __________________________________

              (вид пенсии)          (наименование органа, осуществляющего

                                          пенсионное обеспечение)

     С обстоятельствами, влекущими прекращение,   возобновление   выплаты

ежемесячной доплаты к пенсии, сроками прекращения, возобновление  выплаты

ежемесячной доплаты к пенсии ознакомлен(на).

     Обязуюсь сообщить в орган исполнительной власти  области   в   сфере

социальной защиты населения, в течение 5 календарных дней  о  наступлении

следующих обстоятельств: о     назначении     выплат,     предусмотренных

частью 3 статьи 10.1 Закона,  при      получении     которых    исключено

одновременное получение ежемесячной доплаты к  пенсии;    о   прекращении

выплаты пенсии.

     Согласен(на) на обработку моих персональных данных при сохранении их

конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом  "О  персональных

данных".

_____ ________________ 20___ года   ______________________________

                                         (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: _____ ________________ 20___ года

                                  (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                                   Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении ежемесячной доплаты к пенсии в    соответствии   с   Законом

Саратовской области "О Почетном гражданине Саратовской области"   приняты

_______________ 20__ года.

____________________________________________  ________________________

 (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)          (подпись)

Телефон ____________________________________