Приложение N 2. Заявление от членов семей погибших (умерших) военнослужащих на получение единовременного пособия

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате
единовременного пособия членам семей погибших
(умерших) военнослужащих, сотрудников милиции и полиции

(с изменениями от 25 ноября 2010 г., 18 октября 2011 г.,

14 декабря 2012 г., 6 апреля 2015 г.)

                              Руководителю  органа  исполнительной власти

                              области в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                              __________________________________________,

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность _________

                              Серия _________________ N _________________

                              Кем и когда выдан _________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                              ___________________________________________

                                 (место регистрации по месту жительства)

                              Телефон ___________________________________

                                Заявление

     В  соответствии  с Законом  Саратовской области  "О гарантиях членам

семей погибших (умерших)  военнослужащих,  сотрудников милиции и полиции"

 прошу  назначить _______________________________________________________

                                         (кому)

единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) ___________ 20___ года

                                                      (дата смерти)

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) лица, его звание)

по отношению к которому _________________________________________________

                                            (кто)

являюсь(ется) __________________________________________________________.

                 (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью)

     Выплату единовременного пособия прошу произвести через _____________

                                                             (указывается

_________________________________________________________________________

       номер счета, наименование кредитной организации и ее реквизиты)

     Одновременно сообщаю, что у ________________________________________

                                       (Ф.И.О. погибшего (умершего))

имеются другие члены семьи:

     1. _________________________________________________________________

          (родственные отношения, Ф.И.О. полностью, адреса, телефоны)

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Согласен(-на)  на обработку моих персональных данных  при сохранении

их   конфиденциальности   в  соответствии   с   Федеральным  законом   "О

персональных данных".

"___" __________ 20__ года

__________________________

   (подпись заявителя)

     Документы принял:"___" __________ 20__ года

_________________________________________________________________________

               (должность, Ф.И.О, и личная подпись лица,

                   принявшего заявление и документы)

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                                  Расписка

     Заявление и документы гражданина ______________________ о назначении

единовременного пособия в соответствии  с Законом Саратовской области  "О

гарантиях членам семей  погибших  (умерших)  военнослужащих,  сотрудников

милиции и полиции" приняты "___" ____________ 20__ г.

______________________________   ____________________   _________________

     (ФИО специалиста,           (подпись специалиста)  (контактный тел.)

   принявшего документы)